劳动仲裁反诉书

反请求申请人

姓名、性别、民族、出生年月日、工作单位、住址等

反请求被申请人

单位名称、地址及法定代表人或者单位负责人的姓名、职务等

仲裁反请求

事实和理由

根据相关法律规定，申请人提出如下反请求：

证据和证据来源，证人姓名和住址：致劳动争议仲裁委员会

反申请人

签名或盖章年 月 日附：本申请书副本 份

劳动仲裁申诉书

申诉人

姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话等

被申诉人

单位名称、住所地、法定代表人姓名、联系电话等

申请事项

一、裁决双方解除劳动合同关系；

二、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇，包括：

1、一次性伤残补助金：1600元/月 × 10个月 = 16000元；

2、一次性工伤医疗补助金：1725.4元/月 × 7个月 = 12077.8元（06年台州职工月平均工资为1725.4元）；

3、一次性伤残就业补助金：1725.4元/月 × 7个月 = 12077.8元；

4、停工留薪期工资：(36天 + 105天) × 53.3元/天 = 7515.3元；

5、住院护理费40元/天 × 36天 = 1440元；

6、营养费1000元。

以上各项共计50110.9元。

三、被申诉人承担本案仲裁费。

事实与理由

申诉人与被申诉人于年月日签订劳动合同，约定申诉人从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限为至年月日。申诉人的工资按计件方式计算，同岗位月平均工资为1600元。

年月日，申诉人在车间整形取锅时，被冲床压伤右手，造成右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申诉人经过36天的住院治疗，被申诉人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申诉人的伤残经温岭市人事劳动社会保障局认定为工伤，台州市劳动鉴定委员会的劳动能力鉴定结论书将其评定为八级伤残。

申诉人出院后，根据医生建议需要休息三个半月。为了维护自身合法权益，申诉人根据《劳动法》和《工伤保险条例》的规定，向贵院提起诉讼，希望能得到法律的支持。

证据及其来源

一、申诉人身份证明；

二、被申诉人工商登记材料；

三、申诉人门诊病历、医院休息证明；

四、住院病历；

五、工伤认定决定书；

六、劳动能力鉴定结论书；

七、劳动合同；

八、证人证言。

此致

某某市劳动局劳动仲裁委

申诉人（单位）：___________（签名或盖章）

__________年_______月_________日