申请劳动争议仲裁的申请书

申请人信息：

申请人：<申请人姓名>

家庭住址：<申请人家庭住址>

联系电话：<申请人联系电话>

被申请人信息：

被申请人：<被申请人单位名称>

单位地址：<被申请人单位地址>

法定代表人：<被申请人法定代表人>

联系电话：<被申请人联系电话>

公司负责人：<被申请人公司负责人>

证明人信息：

证明人住址：<证明人住址>

职务：<证明人职务>

风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

申请事项

1、申请被申请人支付因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用的金额为____元。

2、申请被申请人支付因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费的金额为____元。

3、申请被申请人支付因工伤事故住院期间____天和出院后____天专人护理（共___天×____元）费用的金额为____元。

4、申请被申请人支付因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）的金额为____元。

5、申请被申请人支付因工伤事故营养补助费的金额为____元。

申请被申请人合计支付因工伤事故总费用为____元。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人<申请人姓名>，现年<申请人年龄>岁，<申请人性别>，<申请人民族>族，职业<申请人职业>。住本市<申请人居住地址>。于<入职日期>受聘于<雇主单位名称>工作。由公司先后指派在金刚<工作地点1>和醴陵<工作地点2>分厂，以及<工作地点3>进行钢结构阳光棚制作。日工资标准为<日工资标准>元/天，吃住由<雇主单位名称>负责。

<工伤事故经过>

二、申请理由

本人在康复期先后多次与<雇主单位名称>协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但<雇主单位名称>态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

致

<劳动仲裁委员会名称>

申请人：

<申请人姓名>

<申请日期>

风险提示：

递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料；

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章；

4、有委托代理人的，提交授权委托书。

附件：

1、申请人身份证（复印件）

2、被申请人公司营业执照（网查打印）

3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

4、证人证明书（复印件）

5、申请人伤残鉴定书（复印件）