工伤认定申请书

申请人信息

申请人：×××

性别：×

出生日期：××年××月×日

民族：×

籍贯：

住址：×××市×××街

身份证号码：×××

所属公司：××公司

联系电话：×××××

被申请人信息

被申请人：××公司

地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由

申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，担任××工作。在××年××月×日的上班时间，因公司发生××工作事故，导致申请人严重受伤。申请人随后在××市××医院接受住院治疗，至今已治疗×个月，医药费用共计××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特此申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：××

20××年××月××日

相关阅读：工伤认定申请书的内容

申请书内容要素：

(一)用人单位全称;

(二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;

(三)受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论;

(四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;

(五)认定结论;

(六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限;

(七)作出认定决定的时间。

工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。