法律专家指导下的索赔申请书范例

索赔申请书

原告人信息：

姓名：

性别：

年龄：

民族：

籍贯：

职业：

家庭住址：

联系方式：

被告人信息：

姓名：

性别：

年龄：

民族：

籍贯：

职业：

家庭住址：

联系方式：

案由：

罪名：

赔偿：

索赔请求：

请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由：

根据法律和法规，追究要求被告人赔偿的依据。

申请事由：

此致
人民法院

申请人：

年月日

附：证据