工伤索赔申请书的撰写方法

申请人信息

申请人姓名：陈某

性别：男/女

民族：汉族

出生日期：XXXX年X月XX日

住址：XXXX

被申请人信息

被申请人名称：XXXXXXX公司

法定代表人：XXXX

委托代理人：有无都可

请求事项

请求依法认定申请人XXXXX的伤害为工伤。

事实及理由

XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：XXXXXXXXXXX。

根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，申请人在上班时间因工作原因受伤，特此向贵局申请认定为工伤。

此致

XXXXXX劳动和社会保障局

申请人：XXX

二OOX年XX月XX日