董某患重大疾病,投保后保险条款不予理赔引争议如何处理

案情简介

原告董某被医院诊断患上了“急性坏死性胰腺炎”，该疾病属于保险合同约定的重大疾病之一。然而，保险公司却以保险条款为由解释称，对于急性坏死性胰腺炎的给付标准是需要进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除手术治疗。由于被保险人董某在本次出险事件中未进行病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，未达到保险条款中的给付条件，因此保险公司拒绝赔付重大疾病保险金。董某遂将保险公司起诉至法院。

法律解读

重大疾病保险产品属于健康保险中的一种疾病保险产品。只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时，保险人才有义务履行给付保险金的责任。为了准确理解重大疾病保险，我们首先需要明确疾病和重大疾病的定义。

重大疾病保险的范围

重大疾病保险的范围可以从三个方面进行划分：

一、规定保险公司必须承担保险责任的疾病

重大疾病保险产品的保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。这些疾病是指以“重大疾病保险”命名且保险期间主要为成年人（18周岁以上）阶段的保险产品。对于重疾险产品涉及到的保险术语，已制定了行业标准。

二、保险公司可以自行选择是否承保的疾病

除了上述6种疾病外，保险公司还可以自行选择是否将其他疾病列入保险责任范围。例如多个肢体缺失、深度昏迷、严重脑损伤、双目失明、语言能力丧失等。但是，只要保险公司选择承保这些疾病，就必须采用《使用规范》中对这些疾病的定义和描述名称。

三、保险公司可以自行增加承保疾病范围

保险公司可以根据医学原理和常识自行增加承保的疾病范围，但不得违背医学原理和常识。

从2007年8月开始，各个保险公司的重大疾病保险产品在某些方面可能有统一的规定，但也会存在一些差异。虽然它们都是重大疾病保险，但保险范围可能会有所不同。因此，消费者应根据自身实际情况选择不同的产品。