点击数:11 更新时间:2025-01-29
1999年9月,原告之子王某某所就读的大连教育学院大学附属中学以该校学生为被保险人和受益人向甲保险公司大连分公司(以下简称“甲保险公司”)投保了团体意外伤害险、附加伤害医疗险和学生幼儿团体住院医疗险。
作为保险合同组成部分的学生幼儿团体住院医疗险保险条款中写明:保险期限为一年。在保险期限内,被保险人因意外伤害事故或于保险单生效30日后(续保者自续保生效后)因疾病,经医院诊断必须住院治疗,甲保险公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、化验费、检查费等合理医疗费用,按下列级别分段计算给付“住院医疗保险金”,其中1000元以下部分,给付比例为55%;1000元以上至4000元部分,给付比例为60%;4000元以上至7000元部分,给付比例为70%;7000元以上至10000元部分,给付比例为80%;10000元以上至30000元部分,给付比例为90%;30000元以上部分,给付比例为95%;在保险期限内,被保险人按上述标准累计自付金额超过6000元的部分,甲保险公司按100%的标准给付。当被保险人因投保前疾病而住院治疗时,保险公司免责。
这以后,王某某因升学离开大连教育学院附属中学,新学校以其为被保险人和受益人之一参加了乙保险公司承保的相应的人身保险。
2001年10月,王某某的父母聘请律师,向大连市中山区人民法院提起民事诉讼,要求甲保险公司向他们给付保险金54217元。其主要理由是:王某某在前几次住院时病因未能准确查出,后来经大连医科大学附属第一医院确诊为颅内恶性黑色素瘤;王某某整个治疗期间共花费住院费等医疗费用共计60913.14元。
在庭审中,甲保险公司的诉讼代理律师依据上述事实和证据,提出一系列观点反驳原告的诉讼请求。一审判决确认了上述事实,采信了上述书面证据,判决甲保险公司给付原告因王某某在保险期限内住院治病所花费的医疗费2174.8元的按约定比例理赔可得的保险金1304.83元;驳回原告的其他诉讼请求。原告不服一审判决,上诉到大连市中级人民法院;甲保险公司的诉讼代理律师认为一审判决认定事实清楚,但定案理由和适用法律不全面,判决结果有部分错误,亦建议甲保险公司上诉,但甲保险公司最终未在法定期间提起上诉。现二审判决已经作出,结果是维持原判。
原告方主张,只要被保险人在保险合同有效期内生病住院,并且出院后再因此病多次住院所产生的全部费用都应由甲保险公司承担赔付责任。然而,这个观点是站不住脚的。根据我国保险法第30条的规定,保险人与投保人对保险条款有争议时,法院应作有利于投保人的解释。但是,原告对保险期限的理解与甲保险公司不同,无法得到法律支持。
此外,原告在二审时提出新主张,认为甲保险公司在保险合同中规定的30天疾病免责期使得保险期限被缩短了30天,因此应将王某某第二次住院的医疗费用纳入索赔范围。然而,这个主张同样缺乏法律依据。保险期限是保险合同的有效期间,是约定的不变的。保险责任期限是保险人承担责任的特定约定条件之一,它的约定可能存在是否有效的问题,但不能向后顺延。即使30天疾病免责的条款无效,也不会导致延长保险责任期的法律后果。因此,原告的主张是对保险合同条款的错误解释。
原告方认为,保险合同中的“投保前疾病”免责条款因没有向其明确说明,根据保险法第17条的规定,应属无效。然而,根据保险法第17条的规定,保险人对于保险合同中的免责条款有向投保人明确说明的义务,而不是要求保险公司向保险受益人的法定监护人进行明确说明。因此,原告的主张是没有法律依据的。
此外,甲保险公司已向投保人大连教育学院附属中学明确说明了免责条款,并在保险合同中对该免责条款进行了说明。根据最高人民法院的提法,甲保险公司已履行了对免责条款的说明义务,该条款应当产生法律效力。此免责条款的约定合法有效,不违反任何法律禁止性规定,并具有防范道德风险的合理性。
根据医院的病历和鉴定结论,王某某在投保前就有左耳疾病,并已达到耳聋的程度。因此,王某某因左耳混合性聋而住院,符合甲保险公司的免责条件。因此,甲保险公司无需向原告支付任何赔偿。
根据以上分析,本案涉及的法律焦点问题主要有三个:保险期限的理解、免责条款的有效性和投保人是否未如实告知。针对这些问题,原告方的主张均缺乏法律依据,甲保险公司的行为符合法律规定。因此,二审判决维持原判是合理的。