行政起诉状

起诉状

原告      性别      民族      出生      年      月      日

籍贯                                现住址                                          

联系电话                        

被 告            

法定代表人                  职务                        

住址                                    

联系电话                        

第三人            性别       民族            出生      年      月      日

籍贯                              现住址                                          

联系电话                        

案由：                                                      

诉讼请求：

1.                                    

2.                                    

3.                                    

4.                                    

事实与理由：                              

证据和证据来源：(证人的姓名和住址)                                    

此致

xxxx人民法院

附：本起诉状副本 份

起诉人

年 月 日