工伤事故分析报告编写规则

1. 名词、术语

伤亡事故：指企业职工在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒。

2. 事故调查程序

2.1 现场处理2.1.1 事故发生后，应立即救护受伤者，并采取措施阻止事故的扩大。2.1.2 严格保护事故现场，不得破坏与事故相关的物体、痕迹和状态。2.1.3 如需移动现场物体以救援受伤者，必须进行现场标记。2.2 物证搜集2.2.1 现场物证包括破损部件、碎片、残留物和致害物的位置等。2.2.2 所有搜集到的物件必须贴上标签，注明地点、时间和管理者。2.2.3 所有物件应保持原样，不得冲洗或擦拭。2.2.4 对于对健康有危害的物品，应采取安全防护措施以保护原始证据。2.3 事故事实材料的搜集2.3.1 与事故鉴别和记录有关的材料包括：a. 事故发生的单位、地点、时间；b. 受害人和肇事者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄和工资支付形式；c. 受害人和肇事者的技术状况和安全教育情况；d. 事故发生当天受害者和肇事者的工作时间、内容、工作量、作业程序和操作时的动作或位置；e. 受害人和肇事者过去的事故记录。2.3.2 事故发生的相关事实包括：a. 事故发生前设备、设施的性能和质量状况；b. 使用的材料的物理性能或化学性能实验和分析；c. 与设计、工艺、工作指令和规章制度相关的技术文件和资料及执行情况；d. 工作环境的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中有毒、有害物质的取样分析记录；e. 个人防护措施的状况和有效性、质量、使用范围；f. 事故发生前受害者和肇事者的健康状况；g. 其他可能与事故致因有关的细节或因素。2.4 证人材料搜集应尽快搜集证人的材料，并对口述材料进行认真核实。2.5 现场摄影2.5.1 拍摄显示残骸和受害者原始位置的所有照片。2.5.2 拍摄可能被清除或践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起的损害照片以及冒顶下落物的空间等。2.5.3 拍摄事故现场的全貌。2.5.4 使用摄影或录像记录以提供更完整的信息。2.6 事故图报告事故图报告应包括了解事故情况所必需的信息，如事故现场示意图、流程图和受害者位置图等。

3. 事故分析

3.1 事故分析步骤3.1.1 整理和阅读调查材料。3.1.2 按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441—86)附录A的七项内容进行分析，包括受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态和不安全行为。3.1.3 确定事故的直接原因。3.1.4 确定事故的间接原因。3.1.5 确定事故的责任者。3.2 事故原因分析3.2.1 直接原因包括：3.2.1.1 机械、物质或环境的不安全状态，参见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A6不安全状态。3.2.1.2 人的不安全行为，参见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A7不安全行为。3.2.2 间接原因包括：3.2.2.1 技术和设计上的缺陷，包括工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；3.2.2.2 教育培训不足或未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；3.2.2.3 劳动组织不合理；3.2.2.4 对现场工作缺乏检查或指导错误；3.2.2.5 没有安全操作规程或规程不健全；3.2.2.6 没有或未认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；3.2.2.7 其他因素。3.2.3 在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，以全面掌握事故的原因，并分清主次进行责任分析。

4. 事故责任分析

4.1 根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者。4.2 在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者。4.3 根据事故后果和事故责任者应负的责任，提出处理意见。

5. 事故结案归档

在事故处理结案后，应归档以下事故资料：5.1 职工伤亡事故登记表；5.2 职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；5.3 现场调查记录、图纸、照片；5.4 技术鉴定和试验报告；5.5 物证和人证材料；5.6 直接和间接经济损失材料；5.7 事故责任者的自述材料；5.8 医疗部门对伤亡人员的诊断书；5.9 发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；5.10 处分决定和受处分人员的检查材料；5.11 有关事故的通报、简报及文件；5.12 参加调查组的人员姓名、职务和单位。

附录A：事故分析的技术方法

A.1 事故树分析法（FTA）又称事故逻辑分析，是一种对事故进行分析和预测的方法。它通过绘制一个按照工艺流程、先后次序和因果关系的程序方框图，表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。事故树分析法用于分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，并提供了一种表达形式，以判明事故发生的可能性和必然性之间的关系。A.2 事件树分析（ETA）是一种归纳逻辑图，是决策树在安全分析中的应用。它从事件的起始状态出发，按一定的顺序逐步分析系统构成要素的状态（成功或失败），并将要素的状态与系统的状态联系起来，进行比较，以查明系统的最后输出状态，从而展示事故的原因和发生条件。