劳动争议仲裁申请书

申请人信息

申请人：__________，男，汉族，_________年____月____日出生。

住    址：___________________________________________________。

身份证号：_____________________________

被申请人信息

被申请人：_____________________________

地    址：___________________________________________________。

法定代表人：__________

联系电话：_____________________

风险提示

劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

申请事项

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。

事实与理由

_________年____月____日，申请人因受被申请人_______________工程项目负责人_________招聘，在被申请人承建的_______________工程项目部工地从事防水工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资为每月_______元。同年____月____日上午，申请人在_____________作业时受伤，后被救护车送往成都_____________医院治疗______天。在此期间，被申请人结算了申请人3月份的工资并支付了申请人住院医疗费用。

综上所述，申请人依据《工伤保险条例》、《劳动和社会保障部下发的<关于确立劳动关系有关事项的通知>》及相关法律法规，为维护申请人的合法权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，望依法支持申请人的请求为盼！

附件

风险提示： 递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

1. 申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；
2. 劳动关系相关证明，其它证明材料；
3. 申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章；
4. 有委托代理人的，提交授权委托书。

证据目录

1. __________公司招聘广告；
2. ___________公司录取申请人_________录入通知；
3. 被申请人为申请人__________工伤医疗期间支付医疗费凭据复印件。