探讨医疗保险赔付标准的法律解读
点击数：14 更新时间：2024-09-13
根据保险责任范围，人身意外伤害保险的赔付比例为100%，最高赔付金额为8万元。
2.1 门诊医疗赔付
门诊医疗保险的赔付比例为90%，每人每天赔付金额不超过150元。
2.2 住院医疗赔付
住院医疗保险的赔付比例为100%，赔付金额不超过1万元；住院医疗费在1万到2.5万元之间的，赔付比例为90%。
被保险人在指定门诊治疗时，需全额自费结算，保险人审核赔偿时需要提供原始处方和药费收据。
被保险人无论门诊或住院治疗，均按照卫生厅和社会劳动保险公司公费医疗标准用药。
被保险人在申请赔偿医疗费时，需提供以下单证：门诊病历原件及处方附联、住院病历复印件（包括首页、记录、出院小结、长短医嘱）、医疗费原始收据。
被保险人申请住院医疗费赔偿时，保险人提供以下服务：每月在约定日期派人收取被保险人的赔偿申请资料，保险费按年结算。
7.1 意外伤害造成死亡
若被保险人因意外伤害造成死亡，保险人按照被保险人的保险金额给付保险金，并终止保险责任。
7.2 意外事故下落不明并宣告死亡
若被保险人在保险期间因意外事故下落不明并经人民法院宣告死亡，保险人按照被保险人的保险金额全额给付保险金，并终止保险责任。若人民法院撤销死亡宣告，保险金领取人需全额归还已领取的保险金。
7.3 意外伤害造成残疾
若被保险人在保险期间因意外伤害造成残疾，保险人根据规定给付相应的保险金。若治疗超过180天仍未结束，按照第180天的身体情况鉴定伤残程度，并给付相应的保险金。
7.4 残疾后死亡
若被保险人因意外伤害造成残疾并领取保险金后，在保险期间因同一原因死亡，保险人只给付保险金额与已领取的伤残保险金的差额，并终止保险责任。
7.5 多次意外伤害造成残疾
在保险期间内，被保险人不论一次或多次因意外伤害造成残疾，保险人均按规定分别给付保险金，但累计给付的保险金总数以被保险人的保险金额为限。当累计给付的保险金总数达到被保险人的保险金额时，保险责任终止。
8.1 药品费
根据政府医疗主管机关规定的用药范围进行赔付。
8.2 治疗费、手术费、敷料费
按照实际费用进行赔付。
8.3 住院床位费
每人每天不超过20元。
8.4 检查费
除急诊或抢救外，每次单项检查费不得超过200元。超过200元需经保险公司批准。
对于女性被保险人符合国家计划生育法规的费用，保险人作为补充，按照85%的比例赔付。顺产以1000元为限，难产以2000元为限。未办社会统筹养老的职工，按照2500元和3500元基数比例赔付。
被保险人因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险人所提供的医院就诊。若非意外事故或其他疾病需紧急治疗，就诊医院不在指定范围内，保险人不予赔偿。
被保险人在出差期间患病，原则上应在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。