劳动能力再次鉴定申请书
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劳动能力再次鉴定申请书

点击数:55 更新时间:2024-07-05

 
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  工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁 籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX

  申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)

  申请方联系人:XXX; 申请方联系电话:XXXXXXXX

  工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X

  用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日

  收到初次鉴定结论时间及等级:XX年XX月XX日,伤残X级

  申请再次鉴定的事实与理由:

  (内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

  申请方:XXX

  申请日期:XX年XX月XX日

  申请方所附材料:

  发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件),工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。

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