医疗纠纷协议书怎么写

医疗事故协议书范本

甲方：医疗机构

乙方：患方

根据《医疗事故处理条例》的相关规定，甲乙双方经过协商，在完全自愿的情况下达成以下协议：

一、患者基本情况

姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：_____身份证号：_____住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：_____。

二、方共同认定的医疗事故等级

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费：_____元；

2、误工费：_____元；

3、住院伙食补助费：_____元；

4、陪护费：_____元；

5、残疾生活补助费：_____元；

6、残疾用具费：_____元；

7、丧葬费：_____元；

8、被抚养人生活费：_____元；

9、交通费：_____元；

10、住宿费：_____元；

11、精神损害抚慰金：_____元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元(不超过2人)。

合计：_____元。

五、偿款给付时间

六、违约责任

七、其他

1、出院处理。

2、如为死亡患者，尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效

甲方：_____乙方：_____代理人：_____代理人：_____日期：_____日期：_____见证人：_____日期：_____。

注：具体条款根据不同情况可以增减。