住院病人医患协议书如何书写
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住院病人医患协议书如何书写

点击数:5 更新时间:2020-05-25

 
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在日常生活中,我们都知道,对于很多人来说难免会出现一些身体不适,对此就需要到医院进行治疗,在入院期间,很多人就会被要求填写相应的协议书,下面手心律师网小编为大家介绍关于住院病人医患协议书如何书写。希望大家可以多多交流。

住院病人医患协议书

甲方:_____医院

地址:_____联系电话:_____邮政编码:_____乙方:_____性别:_____年龄:__________身份证号码:__________住址:_____联系电话:_____邮政编码:_____与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________(身份证号码:_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________。

2、(患者的现状)___________________________________

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________。

4、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

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