甲方：

姓名：[甲方姓名]性别：男年龄：[甲方年龄]住址：[甲方住址]身份证号：[甲方身份证号]

乙方：

姓名：[乙方姓名]性别：男年龄：[乙方年龄]住址：[乙方住址]身份证号：[乙方身份证号]

乙方于2012年11月17日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

第一条

自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计[金额]元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

第二条

经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。

第三条

本协议签订后[时间]日内，甲方向乙方支付人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。

第四条

乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

第五条

乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

第六条

本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

第七条

本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

第八条

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

第九条

本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，并放弃再提起仲裁及民事诉讼的权力。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：

乙方签字：

时间：

见证人：