工伤裁定申请书怎么写

工伤裁定申请书的撰写

申请人信息

申请人：单位名称(加盖公章)(或个人姓名)

受伤害职工：张xx

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：常州市xx路xx号

邮政编码：2130xx

联系电话：xxxx

联系人：王xx

填表日期：20**年**月**日

受伤害职工信息

职工姓名：张xx

性别：男

出生年月日：19**年**月**日

身份证号码：3204xxx

工作单位：常州市xx房地产开发有限公司

联系电话：填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码

职业、工种或工作岗位：业务员

参加工作时间：19**年**月**日

工伤情况

申请工伤或视同工伤：工伤

事故时间：20**年**月**日**时**分

诊断时间：20**年**月**日

伤害部位或疾病名称：右手前臂骨折

接触职业病危害时间：

接触职业病危害岗位：

职业病名称：

家庭地址

家庭详细地址：常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号

受伤经过简述

2004年1月9日张xx 从家里( xx 新村 x 幢 x 单元 x 号)骑自行车到单位(xxxx 路xx号)上班(上班时间为9时)，8点20分行至南大街**书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ，后被120救护车送往常州市**医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

保险情况

本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xxxx 年x月参加养老保险。

诊断结论

诊断结论：右手前臂骨折

受伤害职工或亲属意见

我(张xx )xxxx年x月来常州市xx房地产开发公司工作。20**年**月**日**时**分在上班途中发生交通事故。

单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。

签字 张xx

20**年**月**日