原告信息

原告姓名：______，性别：_____，____族，____年____月____日出生，____人，住址：_______________，联系电话：____________。身份证：

被告信息

被告名称：___________有限公司，住所：

法定代表人： ___________，联系电话：______________。

诉讼请求

根据法律规定，诉讼请求必须具体、明确。以下是原告的具体诉讼请求：

一、一次性伤残补助金差额

判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______元。

二、一次性工伤医疗补助金

判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金______元（_____个月×______元∕月）。

三、一次性伤残就业补助金

判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金______元（_____个月×_____元∕月）。

四、住院伙食补助费

判令被告向原告支付住院伙食补助费_____元。

五、住院护理费

判令被告向原告支付住院护理费_____元。

六、工伤医疗期工资差额及经济补偿金

判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____元及加发经济补偿金_____元。以上_____至_____项金额共计为_____元。

七、仲裁费及诉讼费

判令被告承担本案仲裁费及诉讼费。

事实与理由

根据事实和法律规定，以下是本案的事实与理由：

_____年_____月_____日，被告聘用原告于__________公司处任_____一职。_____年_____月_____日，原告发生__________事故。后于_______________医院住院治疗，__________年_____月_____日出院，住院共计_____天。_____年_____月_____日，原告的伤被鉴定为伤残_____级。_____年_____月_____日，_____社会保险基金管理中心做出_______________字_____号《职工因工伤（亡）待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金_____元。原告在受伤前的每月平均工资为_____元。

因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。

此致

________人民法院

具状人：______________

_____年_____ 月_____日