点击数:16 更新时间:2024-03-17
近因原则在保险理赔中发挥着重要作用,不少理赔纠纷也因为对近因原则的理解不同而产生。
近因原则是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因,这是保险理赔过程中必须遵循的原则。按照这一原则,当被保险人的损失是直接由于保险责任范围内的事故造成的,保险人才予以赔偿。也就是说,保险事故的发生与损失事实的形成,两者之间必须有直接因果关系的存在,才能构成保险赔偿的条件。
理赔依据近因而来现实生活中,引发损失的原因多种多样,针对不同的导致损失的原因,在运用近因原则时也各不相同。但是常见的主要有以下两种:
由单一原因引发损失的情况,在实际理赔过程中操作相对简单。实践中,理赔人员只需要判定这一原因是否属于保险责任即可,而投保人、被保险人及受益人也往往很少会有异议。比如,张某在走山路的时候不小心摔坏了腿,如果张某买了意外险,那么保险公司就应该给予张某相应的保险金,但是如果张某投保的是重疾险,那么保险公司不需理赔,这明显超越了重疾的承保范围。
理赔纠纷往往发生于多个原因导致的保险损失。其中两种情况最易产生分歧。
第一种是多个原因造成保险损失,且每一个都是事故的近因,不过只有一些近因属于保险责任范围,另一部分超过了范围。对于保险公司来说,需要理赔的是责任范围内的保险损失,消费者也可以为这部分原因据理力争索要赔偿。
另一种情况是多个造成损失的原因之间相互依存、或存在因果关系,在判断近因时容易造成消费者和保险人之间的矛盾。例如,王女士与一辆慢速行驶的轿车发生了轻微碰擦,导致她感到胸闷头晕。然而,在送往医院途中,她的病情加重并最终不治身亡。医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌梗塞。王女士家人拿着意外伤害保险有效保单及死亡证明等资料,向保险公司索赔,但遭到拒绝。保险公司认为,导致王女士死亡的是心肌梗塞,不属于意外险责任范围,因此无需赔付。
在人身意外伤害险和健康险中,有一条判断近因的标准。如果由一系列原因引起事故,而原因之间又有因果关系,那么前事件称作诱因。如果诱因在健康者身上可引起同样后果,那诱因即是“近因”;反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果,则诱因不能成为“近因”。例如,在上述王女士的案件中,她与轿车发生轻微碰擦是诱因,同样的事情发生在正常人身上,是不会导致死亡的,所以她身故的近因不是车辆碰擦,而是自身健康的原因——即心脏病所致。因此,王女士自身的疾病才是“近因”,这类风险属于重大疾病保单承保范围或由寿险保障,而非意外险保单赔付范围。
在财产保险中,判断近因的标准是造成损失的原因如果可以通过因果关系串联起来,那么,最初的诱因即为近因。举个例子,闪电引起大楼火灾、火灾引起电线短路,短路引起机器损坏。在这个关系链中,每一层的因果关系都很明显,所以闪电才是机器损坏的近因。想要得到保险公司理赔,财产保险的责任范围中必须有闪电一项,否则,理赔遭拒便是难免的了。