点击数:4 更新时间:2025-03-25
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
根据《医疗事故处理条例》的规定,甲乙双方完全自愿地经过协商,达成以下协议:
患者基本情况:
姓名:
年龄:
性别:
籍贯:
住址:
身份证号:
住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
医疗事故原因:
1、医疗费: 元;
2、误工费: 元;
3、住院伙食补助费: 元;
4、陪护费: 元;
5、残疾生活补助费: 元;
6、残疾用具费: 元;
7、丧葬费: 元;
8、被抚养人生活费: 元;
9、交通费: 元;
10、住宿费: 元;
11、精神损害抚慰金: 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人)
合计: 元
赔偿款给付时间:
违约责任:
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理:
3、其他事项:
上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
日期:年月日
日期:年月日
见证人:
日期:年月日
注:具体条款根据不同情况可以增减。