医疗纠纷处理协议

一、患者基本情况

根据《处理条例》之规定，甲方（医疗机构）和乙方（患方）经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

1、排除了对责任人的追究。和解把纠纷主体的意愿置于法律规则之上，因此可能排斥了公权力机关对相关责任人的追究。在医疗事故中，这一问题尤为明显，因为医疗事故往往涉及民事责任、行政责任和刑事责任的竞合。为限制这种消极影响，可以规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。

2、通过和解解决医疗纠纷存在一定的局限性：

(1) 和解的随意性可能使人们对其公平性和合法性缺乏信心。

(2) 和解协议的效力不足可能导致更大的风险和重复成本。

因此，在通过和解解决医疗纠纷时，应鼓励当事人采用正式的和解协议，并通过公证或担保等形式增强其法律效力。同时，应协调和解与其他医疗纠纷解决方式之间的衔接，一旦和解破裂，应及时采取其他纠纷解决方式解决医疗纠纷，以更好地发挥和解的作用。

二、患者基本信息

姓名：_____ 年龄：_____ 性别：_____ 籍贯：_____ 住址：_____ 身份证号：_____ 住院号：_____ 疾病诊断：_____ 治疗结果：_____

三、医疗事故等级

双方共同认定的医疗事故等级：_____

四、医疗事故原因

_____

五、赔偿数额

1、医疗费：元

2、误工费：元

3、住院伙食补助费：元

4、陪护费：元

5、残疾生活补助费：元

6、残疾用具费：元

7、丧葬费：元

8、被抚养人生活费：元

9、交通费：元

10、住宿费：元

11、精神损害抚慰金：元

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）

合计：元

六、偿款给付时间

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七、违约责任

_____

八、其他

1、出院处理：_____

2、如为死亡患者，尸体处理：_____

3、其他：_____

上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____ 代理人：_____ 日期：_____

乙方：_____ 代理人：_____ 日期：_____

见证人：_____ 日期：_____