医疗赔偿协议书格式
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医疗赔偿协议书格式

点击数:16 更新时间:2024-12-27

 
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医疗赔偿协议书格式

甲方:_______________ (医疗机构)

乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址: 身份证号:

住院号:    疾病诊断:    治疗结果:

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费: 元;

2、误工费: 元;

3、住院伙食补助费: 元;

4、陪护费: 元;

5、残疾生活补助费: 元;

6、残疾用具费: 元;

7、丧葬费: 元;

8、被抚养人生活费: 元;

9、交通费: 元;

10、住宿费: 元;

11、精神损害抚慰金: 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人)

合计:    元

五、 赔偿款给付时间:

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理:

2、 如为死亡患者,尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:             乙方:

代理人:            代理人:

日期:             日期:

见证人:    日期:

注:具体条款根据不同情况可以增减

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