医疗赔偿协议书的书写

甲方：医疗机构

乙方：患方

根据《医疗事故处理条例》的规定，甲乙双方在完全自愿的情况下，经过协商达成以下协议：

一、患者基本情况：

姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

住址：

身份证号：

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因：

四、赔偿数额：

1、医疗费：　元；

2、误工费：　元；

3、住院伙食补助费：　元；

4、陪护费：　元；

5、残疾生活补助费：　元；

6、残疾用具费：　元；

7、丧葬费：　元；

8、被抚养人生活费：　元；

9、交通费：　元；

10、住宿费：　元；

11、精神损害抚慰金：　元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：　元(不超过2人)

合计：　元

五、赔偿款给付时间：

六、违约责任：

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理：

3、其他事项：

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：

乙方：

代理人：

代理人：

日期：年 月 日

日期：年 月 日

见证人：

日期：年 月 日

注：具体条款根据不同情况可以增减。