工伤私了协议书的撰写方式

一、赔偿金额

1. 甲、乙双方确认，乙方已在2016年6月1日前支付甲方两次住院医药费共计人民币￥元，并支付了甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。

2. 在确认第一项金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限

本协议第一条第2项确认的款项，应在本协议签定之日起至2016年8月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项。

三、劳动关系解除

甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、赔偿差额权利放弃

自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利。

五、劳动关系权利放弃

甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

六、纠纷解决权利放弃

甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任

1. 乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2. 因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

八、遵守条款

以上条款双方均自愿遵守。

九、协议生效

本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方(负责人)签字：日期：

乙方签字：日期：