工伤补助申请书范文
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工伤补助申请书范文

点击数:3 更新时间:2025-03-31

 
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  工伤补助申请书范文

  申请人:XX,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项:

  1、恳请给予受害人XX在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人XX医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

  事实和理由:

  在20XX年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领XX、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的'拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;XX、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人XX受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。

  于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20XX年12月8日作出(20XX)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人XX在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿XX医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

  此致

  XX劳动仲裁委员会

  申诉人:**

  二0XX年二月二十日

  以上就是工伤补助申请书范文的相关内容。通过上述内容我们可以知道,工伤补助申请范文需要将相关原因写清楚。如果还有什么不理解或者遇到什么问题,可以咨询手心律师网律师,他们会给您专业的建议。

引用法条

[1]《工伤认定决定书》
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