保险合同约定不明 超规用药全额理赔

江苏省张家港市人民法院审结保险合同纠纷案

一审判决：太平保险公司赔付陈怡佳保险事故赔偿金42170元

根据江苏省张家港市人民法院审理查明的事实，2006年2月5日，袁某驾驶陈怡佳所有的小汽车行驶至塘桥镇南京西路维达路口时，与周某所骑的电瓶车相撞，导致周某受伤并构成十级伤残。由于无法确定责任，经交警大队调解，陈怡佳赔偿了周某的经济损失43051元。事后，陈怡佳向投保的太平保险公司申请理赔。然而，保险公司认为周某使用了非医保范围的药品，不同意全部理赔。

法院审理认定保险公司存在违约行为

经法院审理，发现保险公司未在合同中明确约定保险理赔应参照医保的规定进行用药赔偿，且保险公司在事故发生后未向伤者提供必要的咨询，以避免损失的扩大。而伤者遵照医生的嘱咐用药，原告按照伤者实际医疗损失进行赔偿，没有故意损害被告利益的主观意图。因此，法院认为应支持原告的主张，并作出了赔偿金额为42170元的判决。