医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则

医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则

一、医疗行为记录的错误

医疗纠纷案件中的病历错误主要包括对医疗行为记录的各种错误。例如，对同一个医疗行为使用多个名称记录、未记录个别医疗行为、病历记录与实际医疗行为情况不符、病历中存在相互矛盾的内容、检查结果没有相应的报告单、化验单对应不上等。这些错误有的可能只是笔误，有的则确实会对鉴定和确认案件事实产生实质影响。无论属于哪种情况，都会引发患者和家属对医护行为产生质疑和不信任。

二、病例保管和整理的错误

病例保管和整理的错误包括在病历中夹杂其他患者的病历、病历内容缺少《病历书写基本规范(试行)》所确定的项目等。尽管医疗机构一般解释为病历在装订过程中存在遗漏，但患方认为医疗机构在故意隐藏有问题的病历。

三、诊断结果错误

诊断结果错误是病历错误中的实质性问题，即医疗机构对病情的判断出现错误。

四、病历涂改错误

《病历书写基本规范(试行)》对病历的涂改做了细致的规定，要求在书写过程中出现错字时应使用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。然而，在审判实践中，不符合规范要求的情况仍然较为常见。

五、病历制作人员的资质问题

《病历书写基本规范(试行)》规定，实习医务人员、适用期医务人员书写的病历应经过在本医疗机构合法执业的医护人员审阅、修改并签名。然而，在实践中，仍然能见到上述两类人员所书写的病历，未经审阅而直接成为病历的情况。这种做法违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，往往成为患者最重要的质疑对象。

六、病历上的签名问题

病历上的签名问题包括患方的签名和医护人员的签名两类异议。关于医护人员的签名，有的患者提出签名非其本人所签，有的则对机打签名提出异议。

七、医嘱问题

《病历书写基本规范(试行)》对病例中医嘱的书写做了严格规定，包括书写人、分项原则、时间标注方法等多项内容。这也是审判实践中患方针对病历提出异议的重点部分。

海淀法院民一庭病历审查三原则

一、法律依据判断病历异议

海淀法院民一庭认为，判断病历异议是否成立的主要依据是《病历书写基本规范(试行)》。符合规范要求的异议可成立，反之则不能成立。对于成立的异议，患方还需提供相应证据，否则法院将不予采信。

二、审查病例异议的要点

法院对病历的审查主要是对病历本身真实性和形式要件的审查，而非对医学专业问题的审查。

三、病例异议成立的后果

异议成立只会对异议所对应的病历内容产生影响，而不能否定病历整体的真实性。同时，异议成立也不一定直接否定病历的真实性，还需具体区分病历瑕疵的性质。对于不符合规范要求但有其他证据佐证的病历，法官将详细告知鉴定机构出现问题的病历及具体问题，由鉴定机构从医学专业角度确定病历所对应的医疗行为是否得当。如果问题病历对鉴定产生实质性影响，应做出对医疗机构不利的解释。