如何撰写医疗事故和解协议

医疗事故和解协议范本

一、甲方入院时的病情简况

甲方为医疗机构，乙方为患方。甲乙双方根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律法规规定，在平等自愿的原则下达成如下和解协议。

甲方入院时，患者为XXX，男，___岁，____，___族，___人，__________职业，家住_____路____号，因______________，于____年___月____日经门诊入院。患者于_____年冬出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。____年____月在××医院行________检查，诊断为“__________”。今年__月开始________加重，___________，服________药物无效。____月___日来本院_______科门诊，以“_________________”收容入院。近来__________。睡眠__________。近二日大便________，尿色________。

入院体格检查：体温__℃,脉搏___/min,呼吸____/min,血压_____/____kPa(___/____mmHg),发育____,营养____,神志____,体检合作。皮肤色泽____，弹性_____，无______。浅表淋巴结_____。头颅____，巩膜____，耳、鼻____，唇无____，扁桃体______。颈___，颈静脉______及动脉_____搏动，气管居中。甲状腺_____，胸廓呈_____，两侧_____，肋间隙_____，胸式呼吸_____，叩诊_____，____________。

检查：红细胞计数_______/L(___万/μl)，血红蛋白____/L，白细胞计数______/L(_____万/μl)，中性___%，淋巴____%。尿常规___性。粪常规__________。

B型超声检查：_______________________。

二、入院后治疗基本情况

(一)本院诊断：____________________________________

(二)患者入院后，本院进行了以下治疗：

(三)治疗结果：____________________________________

三、医疗事故等级

甲乙双方共同认定乙方的医疗事故等级为：__________。

四、医疗事故原因

造成本次事故的原因：_________________________________

五、赔偿金额

甲方因本次医疗事故向乙方赔偿以下款额，具体包括：

1. 医疗费：__________元；
2. 误工费：__________元；
3. 住院伙食补助费：__________元；
4. 陪护费：__________元；
5. 残疾生活补助费：__________元；
6. 残疾用具费：__________元；
7. 丧葬费：__________元；
8. 被抚养人生活费：__________元；
9. 交通费：__________元；
10. 住宿费：__________元；
11. 精神损害抚慰金：__________元；
12. 患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元(不超过2人)；
13. 保密费：________元；以上合计：__________元。

六、赔偿款给付时间

甲方于______前一次性向乙方支付本协议第五条所约定的赔偿款全额。

七、保密约定

甲乙双方承诺，本协议签订后，就本协议的全部内容，任何一方不得向本协议之外的第三人进行披露；一方违反前述约定导致另一方因此遭受本协议之外的任何损失，均由违反本约定的一方承担违约责任，违约责任的承担方式为赔偿本协议第五条第13款的保密费款额的10倍给向对方。

八、本协议订立后，甲乙双方按照如下步骤履行各自义务：

1. 出院处理：____________________
2. 如为死亡患者，尸体处理：______
3. 支付赔偿款：__________________
4. 其他事宜：____________________

九、违约责任

1、甲方违反本协议的约定义务时，应____________________；

2、乙方违反本协议的约定义务时，应____________________。

十、上述协议经双方签字或盖章后生效，因本协议发生的争议双方向___________________解决。

十一、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：_____________乙方：____________

代理人：___________代理人：__________

日期：_____________日期：____________