保险公司以不属于事故项目拒赔未说明的条款有效吗

保险公司以不属于事故项目未说明的条款拒赔有效吗

一、保险合同中的格式条款

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，保险人在订立保险合同时，如果采用保险人提供的格式条款，应当在投保单中附上格式条款，并向投保人明确说明合同的内容。本案中，保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是格式合同的一部分，保险公司应当在保险合同中全文载明该条款。然而，被告在签署的投保单和保险合同中并未附上《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，违反了保险合同应当附上格式条款的规定。

二、明确说明的免责条款

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，保险合同中的责任免除条款、免赔率、比例赔付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险责任的条款。本案中，被告所购买的保险合同中规定，只有被保险人的伤残情况在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举的范围内，保险公司才有赔付义务，超出范围则保险公司可以免除赔付。虽然该条款没有明确标注为免责条款，但实质上具有免除保险人责任的功能。保险公司应当履行明确说明义务，即在与投保人签订保险合同之前或之时，以书面或口头形式向投保人或其代理人解释免责条款的概念、内容和法律后果等，使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。然而，在本案中，被告未附上《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也未对赔偿范围、比例和标准等内容进行明确说明，因此该条款不生效。

保险公司拒赔的原因

保险公司拒绝赔付的原因主要包括以下几点：

1.未按期交纳保险费

根据人身保险合同的规定，投保人在缴纳第一期保险费后，保险合同开始生效。之后，投保人必须按期缴纳保险费，如果超过宽限期仍未缴纳保险费且没有保费自动垫交功能，保险合同的效力将中止。在效力中止期间发生的保险事故，保险公司可以拒绝赔付。

2.未履行如实告知义务

保险合同是一种诚信合同，在订立合同之前，投保人应如实告知有关情况。如果投保人隐瞒了重大信息，在出险后，保险公司可以拒绝赔付。例如，如果某人在投保重大疾病保险前隐瞒了乙肝病史，一年多后被诊断为肝癌，保险公司可以拒绝赔付。

3.保险事故不属于保险责任范围内

如果被保险人投保的险种不包含发生保险事故后的医疗保障，当被保险人因疾病住院申请理赔时，保险公司自然不会进行赔付。

4.保险事故属于责任免除范围

保险合同的责任免除条款中明确列明不赔付的项目，例如，自杀等在两年内发生的情况。

5.无效合同

如果保险合同无效，即合同已订立但不发生法律效力，保险公司有权拒绝赔付。例如，以死亡为给付保险金条件的人身保险合同未经被保险人书面同意（被保险人是未成年人除外），可视为无效合同。

6.保险事故发生在免责期

保险合同中通常会明确注明保单生效后的免责期，即在此期间发生的保险事故将不予赔付。例如，一般长期寿险的免责期为180天。

7.缺少必要的索赔单证和材料

被保险人在发生保险事故后，受益人应及时提供必要的单证和材料，以证实是否属于保险责任事故。

8.弄虚作假

少数投保人可能会谎报保险责任事故，夸大保险事故的损失程度。保险公司在查清事实后可以拒绝赔付。

9.超过索赔时效

除人寿保险外，其他保险的被保险人或受益人，如果超过两年未提出索赔，将超过有效索赔时间。而人寿保险的被保险人或受益人，如果超过五年未提出索赔，也将超过有效索赔时间。