保险合同争议案件：保险公司是否应拒赔因“猝死”导致的意外身故保险金

引言

2013年12月，艾某的妻子与某人寿保险公司签订了一份保险合同，约定被保险人因意外伤害死亡时，保险公司将赔偿30万元的保险金。然而，艾某的妻子在公园散步时突然倒地昏迷不醒，并在送医院抢救无效后死亡。医生的临床诊断为“猝死”。艾某以其妻子因意外死亡向保险公司提出了索赔请求，要求赔偿30万元的意外身故保险金。然而，保险公司认为“猝死”属于疾病导致的死亡情况，不符合保险合同中对“意外伤害”的定义，因此拒绝赔付。艾某因此向法院提起民事诉讼，要求保险公司赔偿意外身故保险金。

分歧

意见一：保险公司拒赔符合法律规定

根据保险合同的明确解释，意外伤害是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件，且该事件直接且单独导致被保险人身体受到伤害或死亡。在本案中，被保险人的临床诊断为“猝死”，而猝死被世界卫生组织定义为发病后6小时内死亡，属于因疾病导致的死亡。此外，原告并未提供证据证明被保险人遭受了外来的客观伤害事件，并因此事件直接导致死亡。因此，保险公司拒绝赔付是符合法律规定的。

意见二：保险公司拒赔不符合法律规定

在本案中，被保险人的死亡属于猝死，即原因不明之死亡。猝死是指发病后6小时内死亡，其原因可以是心脏性、中风性、肺源性、噎食性等。因此，猝死并不属于一种疾病。保险公司主张被保险人属于疾病死亡，却未能提供证据证明导致死亡的真正原因，因此应承担举证不能的败诉责任。因此，保险公司拒绝赔付不符合法律规定。

评析

本文作者同意意见二的观点，理由如下：

一、“猝死”是死亡的一种表现形式

根据世界卫生组织的定义，猝死是指发病后6小时内死亡。猝死的原因可以是心脏性、中风性、肺源性、噎食性等，属于原因不明之死亡。因此，“猝死”并不是一种疾病，而是死亡的一种表现形式。

二、被保险人“意外跌倒”属于遭受意外伤害

意外伤害的定义是指遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的伤害。满足意外伤害的要素需要同时具备“外来的、突然的、非本意的、非疾病”的特征。在本案中，被保险人突然倒地昏迷不醒，明显符合意外伤害的定义。

三、保险公司应承担举证不能的败诉责任

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。在本案中，原告艾某已经尽到了举证责任，证明了被保险人遭受了意外伤害，并因此导致死亡。而被告保险公司未能提供相关证据或申请死因司法鉴定，证明被保险人具体因何种原因死亡，以及该疾病是导致被保险人死亡的近因。因此，保险公司应承担举证不能的败诉责任。

结论

综上所述，保险公司以“猝死”属于因疾病死亡为由拒绝赔付意外身故保险金不符合法律规定。法院应判决保险公司承担被保险人的意外身故保险金。