反诉人基本情况

姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

被反诉人基本情况

姓名、性别、出生年月日等基本情况。

反诉请求

详细列出反诉人的请求。

事实与理由

具体描述被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等要素，并阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和住址

在事实部分已经提及的证据和证人，此处只需点明名称和证人地址。

此致

___________人民法院

反诉人：

代书人：

年月日

附：本反诉状副本份