工伤认定申请表填表说明
点击数：25 更新时间：2026-06-05
请使用钢笔或签字笔填写申请表，确保字体工整清楚，没有涂改。
如果申请人是用人单位或工会组织，请在名称处加盖公章。
事业单位职工请填写职业类别，企业职工请填写工作岗位（或工种）类别。
请在伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
对于职业病者，请按照职业病确诊时间填写；对于受伤或死亡的，请按照初诊时间填写。
职业病名称请按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间请按实际接触时间填写。如果不是职业病，则不需要填写。
请简述受伤害的经过，包括事故时间、地点、当时从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度。对于职业病患者，请提供从事有害作业的单位、起止时间和确诊结果。
如果属于以下情况，请提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对于无法提供相关证明材料的特殊情况，请书面说明情况。
请在受伤害职工或亲属意见栏中明确是否同意申请工伤认定，并确认以上所填内容的真实性。否则，将追究相关人员的法律责任。
用人单位应在意见栏中签署是否同意申请工伤，并确认所填情况的真实性。法定代表人应签字并加盖单位公章。
请在审查资料和受理意见栏中填写补正材料的情况，并确认是否受理。