伤残等级鉴定申请书范本

伤残等级鉴定申请书

申请人信息：

姓名：[申请人姓名]

性别：[申请人性别]

出生年月：[申请人出生年月]

民族：[申请人民族]

住址：[申请人住址]

身份证号：[申请人身份证号]

联系方式：[申请人联系方式]

请求事项：

请求对...构成的残疾等级进行鉴定。

(此处应写明对身体哪个部位进行伤残，如有多处受伤，应一一例明)

事实与理由：

1、[申请伤残鉴定的事实]

2、[申请伤残鉴定的理由]

(此处应当客观简要的阐明申请伤残鉴定的事实和理由，一般第一段载明事实，第二段载明理由。)

申请人诉 xx等因....一案，已经由人民法院立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

xx市xx人民法院

申请人：xxx

xx 年 x 月 x 日