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　　实用新型　　　　　　　　　　|　　①

　　③　名　　称　　　　　　　　　　|

　　----------------|　　　　　　　　　(实用新型)

　　④设　姓名　　　　　　　　　　　|---------------

　　-------------|　　②

　　计　　　　　　　　　　　　　　|

　　人　地址　　　　　　　　　　　|

　　--------------------------------

　　⑤申　姓名或名称　　　　　　电话

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　　请　地址　　　　　　　　　邮政编码□□□□□□

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　　人　国籍或总部所　　　经常居所或营业所

　　在地国家名称　　　所在地国家名称

　　-----------------------------

　　代表姓名

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　　专　名称　　　　　　　　　　地址

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　　利　专利局给出的□□□□□　代理机构所在地区

　　⑥代　代理机构代码　　　　　　邮　政　编　码　□□□□□□

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　　理

　　机　代理人姓名　　　　　　　登记号

　　构

　　--------------------------------

　　⑦原　实用新型名称

　　专

　　利

　　申　申请号　 　　　　　　申请日

　　请

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　　⑧申请文件清单

　　1?请求书　　　份　每份　页　　　　　⑨附加文件清单

　　2?说明书　　　份　每份　页　　　　　　□代理人委托书

　　3?权利要求书　份　每份　页　　　　　　□要求优先权声明

　　4?说明书附图　份　每份　页　　　　　　□优先权证明材料

　　5?说明书摘要　份　每份　页　　　　　　□

　　□

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　　上述以外的设计人　1上述以外的申请人　2申请人或代理机构签章

　　年　月　日

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