身患重疾意外摔伤致死 保险公司不予赔付
点击数：12 更新时间：2024-07-09
王X建，男，40岁，于2005年2月通过某保险公司业务员在河南平顶山某保险公司投保意外伤害保险卡单，保险金额为800000元，保险费为100元。2005年5月30日，王X建的家人向保险公司报案，称王X建在5月28日早上从床上摔下后经抢救无效死亡。在家人整理遗物时，发现了该保险单。
保险公司接到报案后，派员前往事故现场进行调查。调查人员发现床面距离水泥地面有60mm，没有发现任何线索。然而，从60mm的高度摔落导致死亡的情况并不合理。调查人员对王X建的家人进行逐一询问，确认了王X建是从床上摔下并经抢救无效死亡。在询问王X建是否有病史时，家人的陈述存在矛盾和含糊不清。调查人员还咨询了当时进行急救的医生，了解到医生在接到出诊电话后10分钟赶到患者家中，但患者的脉搏已经停止。医生进行了常规抢救，但效果不佳，最终放弃。当时医生没有发现王X建身上有外伤。保险公司调查人员还在医院调查了王X建是否就诊的情况。在解放军某医院，调查人员查阅到王X建患有癌症，并曾住院接受化疗。在死亡前的2天，医院发出了病危通知书，家人匆忙办理了出院手续。
保险公司通过调查确认，被保险人王X建的死亡是由于患绝症并放弃治疗所致，而不是因为从床上摔下导致的。根据意外伤害的定义，此情况不属于意外伤害范畴。因此，保险公司决定不予赔付意外伤害身故保险金，并解除保险合同。
根据《中华人民共和国保险法》第二十五条的规定，意外伤害是指外来的、剧烈的、非疾病的客观事件，导致被保险人身体受到伤害或身故。其中，“非本意”和预见程度有关，指的是当事人对某一事件的心理状态。剧烈的事故是由剧烈力量导致的，例如被狗咬、被火车撞、滑倒摔倒等。而“外来”一词表示事故原因并非来自内部，仅指事故原因而非事故本身。此外，事故原因不能是由于患病导致的。根据本案中王X建的死亡原因是患癌症并放弃治疗，属于患病而非受伤的范畴。
第二十五条：保险人收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金请求后，对不属于保险责任的情况，应向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或给付保险金通知书。
第二十八条：在未发生保险事故的情况下，被保险人或受益人故意谎称发生了保险事故并向保险人提出赔偿或给付保险金的请求，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。
对于故意制造保险事故的投保人、被保险人或受益人，保险人有权解除保险合同，并不承担赔偿或给付保险金的责任。除非另有规定，保险人也不退还保险费。
在保险事故发生后，如果投保人、被保险人或受益人以伪造、变造的证明、资料或其他证据，编造虚假的事故原因或夸大损失程度，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。
如果投保人、被保险人或受益人有上述行为，导致保险人支付保险金或支出费用，应当退回或赔偿。