身患重疾意外摔伤致死，保险公司不予赔付
点击数：27 更新时间：2024-08-25
案件涉及王X建（男，40岁），于2005年2月通过某保险公司业务员在河南平顶山某保险公司投保意外伤害保险卡单，保险金额为800,000元，保险费为100元。2005年5月30日，王X建的家人向保险公司报案，称王X建在5月28日早上从床上摔下后经抢救无效死亡。家人在整理遗物时发现了该保险单。
保险公司接到报案后，派员前往事故现场勘查。经过观察，发现从床面到水泥地面的距离为60mm。尽管没有发现任何线索，但从床面60mm的高度摔下导致死亡的情况十分罕见。为此，保险公司的理赔调查人员对王X建的家人进行了详细询问。根据王X建的家人的陈述，确实是从床上摔下并经抢救无效死亡。然而，在询问王X建是否有病史时，家人的回答含糊不清，说法不一致。
调查人员还向当时参与急救的医生咨询情况。从医生口中得知，接到出诊电话后，医生在10分钟内赶到患者家中。然而，医生到达时患者已经没有脉搏跳动。医生进行了常规抢救，但最终无效，因此放弃治疗。当时，医生没有发现王X建身上有外伤。
保险公司的调查人员还在医院对王X建是否就诊的情况进行了调查。调查人员在解放军某医院查阅到王X建患有癌症，并曾经住院接受化疗治疗。在死亡前的两天，医院发出了病危通知书，家人匆忙办理了出院手续。
经过调查，保险公司确认被保险人王X建的死亡是由于患有绝症，经过医治无效后放弃治疗所致。针对从床上摔下导致死亡的说法，没有证据显示或证实是摔伤导致的。而且，直接导致死亡的原因并非摔伤。根据意外伤害的定义，此案不属于意外伤害范畴。因此，保险公司决定不予赔付意外伤害身故保险金，并解除保险合同。
根据《中华人民共和国保险法》第二十五条的规定，意外伤害是指外来的、剧烈的、非疾病的客观事件，导致被保险人身体受到伤害或身故。其中，“非本意”和预见程度有关。所谓“非本意”指的是心理状态，而人的内心世界是微妙复杂且瞬息万变的。本意应理解为两个方面：一方面是当事人希望某一事件发生或追求某一目的的达成；另一方面，当事人预见到或应当预见到某一结果的发生，但仍然放任不阻止此种结果的发生。
“剧烈的”意外事故是由剧烈力量导致的，例如被狗咬伤、被火车撞击、滑倒摔倒等。而“外来”指的是事故原因并非来自内部。事故原因并非来自内部的意思是，事故原因只指事故的成因，而非事故本身。
“非疾病的”意思是指事故的原因不是患有的疾病导致的。在本案中，王X建的死亡原因是患有癌症治疗无效导致的，属于患病范畴，而不属于受伤。
第二十五条：保险人收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金请求后，对不属于保险责任的情况，应向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或拒绝给付保险金的通知书。
第二十八条：在未发生保险事故的情况下，被保险人或受益人故意谎称发生了保险事故，并向保险人提出赔偿或给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。
如果投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或给付保险金的责任。除非《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款另有规定，保险人也不退还保险费。
如果投保人、被保险人或受益人在保险事故发生后，使用伪造、变造的证明、资料或其他证据，编造虚假的事故原因或夸大损失程度，保险人对其虚报部分不承担赔偿或给付保险金的责任。
如果投保人、被保险人或受益人有上述行为，导致保险人支付保险金或支出费用，应退还或赔偿相应金额。