药品超出保险条款范围 法院判决保险公司赔偿

案情简介

2006年11月27日，周某（原告唐某妻子）驾驶微型封闭货车（车主是唐某，在被告某保险公司投保了三责险和车损险），在南京市雨花台区大谷路与王某相撞发生交通事故，致王某受伤，经交警认定，周某负主要责任，王某负次要责任。唐某为王某垫付了医疗费17805.5元，并产生车损费用1845元，后唐某找保险公司要求理赔上述款项未果，遂诉至南京市雨花台区人民法院。

律师代理

张律师代理本案原告。被告代理人当庭提出答辩，认为保险合同是商业合同，应该按照保险条款的规定理赔，而原告垫付的医药费里有一种“金路捷”的药品属于免费试用药品，且超出医保范围，因此根据保险合同的约定，其不应赔偿该药费5080元。张律师当即提出反驳：原告为王某垫付的医疗费17805.5元均应由被告理赔。南京市第一医院是一家正规的三级医疗机构，在王某头部受伤抢救、治疗过程中，医院按照医疗规程，根据病情，选择用药，相应的病历、出院小结、住院清单、发票一应俱全，据此可以认为医院的治疗费用是必要的和合理的，根据《道路交通安全法》第七十六条、江苏省高级人民法院《关于审理交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的意见（一）》第八条（修改稿）的规定，该治疗费用应由保险公司在人民币5万元责任限额范围内予以赔偿。如果被告对医院治疗的必要性和合理性有异议，那么应由被告承担举证责任。另外，对原告车辆损失1845元，被告应按车辆损失险保险合同的约定，予以相应理赔。保险公司又当庭拿出一撂医学材料证明“金路捷”属于试用药品。张律师没有就这个问题和对方继续纠缠，而另辟溪径，提出了一个新的观点：关于保险条款“第六条 下列损失和费用，保险人不负责赔偿：（六）不属于医保规定范围内的费用”的效力问题。本案争议的焦点是，被告对王某进口药品费用到底要不要理赔的问题，而被告不予赔偿的理由就是根据上述保险条款，那么该保险条款是否有效呢？《合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”《保险法》第十八条更是明确规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”而对是否履行了明确说明义务的举证责任，最高人民法院2003年12月11日发出的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》（征求意见稿）对此作了完善规定：保险人应当在保险单或者其他保险凭证上对有关责任免除条款做出能够足以引起投保人注意的提示，由保险人对是否履行了明确说明义务承担举证责任。本案中，被告并未提出证据证明其已履行明确说明义务，因此该保险条款不产生效力。事实上，在道路交通事故人身损害赔偿案件的司法实践中，合理的护理费、营养费都超出医保范围，但人民法院都判决保险公司在三责险限额范围内予以赔偿，从中也可以看出，该保险条款因为违反了道路交通安全法和最高院关于人身损害赔偿司法解释的规定而实质上处于无效的情况。

法院判决

法院经审理认为，“金路捷”药品为医院合法收费之药品，被告应对原告垫付的医药费承担赔偿责任，但对重复计算部分予以扣除；对原告车损被告应按照合同约定予以赔偿，于2006年6月作出（2006）雨民一初字第594号民事判决：一、被告向原告一次性支付保险金17515.5元；二、被告向原告一次性支付车辆损失保险金898.25元。