人身保险合同案例

2000年9月1日单位为被保险人于某投保了一年期"团体人身意外伤害保险",保险金额1万元.同年12月3日,于某下楼时不慎摔倒,致使右手上臂肌肉破裂.由于伤口感染,导致右肩关节结核扩散至颅内及肾,送医院治疗两个月后无效死亡.事后,保险人经过调查发现,被保险人于某有结核病史,并且曾经动过手术,体内存留有结核杆菌.

为此保险公司内部对于某的死因产生了争议.一种观点认为,被保险人是因意外摔伤,伤口感染后,才导致病扩散,直至死亡.其死亡后果与摔伤有因果关系,是意外死亡,保险人应承担保险责任;另一种观点认为,被保险人的死亡与意外摔伤并无直接必然的因果联系.于某是因为体内存留的结核杆菌感染伤口,扩散至颅内及肾而死亡.疾病死亡不属于"意外保险"的责任范围,所以保险人不承担保险责任.

分析:在本案中,摔伤本身并不会导致被保险人的死亡,如果不是伤口感染,导致右肩关节结核扩散至颅内及肾,不幸就不会发生.但是,不论在什么情况下,只要发生被保险人结核扩散伤及颅及肾,都必然会造成被保险人死亡.因此,此案中被保险人死亡的主要的、直接的、必然的原因是其体内存在的结核杆菌，而摔伤仅是其死亡的见接的、偶然的原因或远因。保险人对本案被保险人的死亡可不负保险责任，只对意外摔伤承担保险责任。