医患纠纷协议书范文怎么写
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医患纠纷协议书范文怎么写

点击数:7 更新时间:2024-07-02

 
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出事医疗事故时,如果是医疗机构造成的,医疗机构需要承担赔偿的责任,医疗纠纷赔偿的问题可以由医疗机构和患者协商,如果达成一致意见的,双方签订协议书,那么医患纠纷协议书范文怎么写?下面由手心律师网小编为读者进行相关知识的解答。

医患协议书

甲方:医院名称

地址:医院地址

联系电话:医院联系电话

邮政编码:医院邮政编码

乙方:患者信息

性别:患者性别

年龄:患者年龄

身份证号码:患者身份证号码

住址:患者住址

联系电话:患者联系电话

邮政编码:患者邮政编码

与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者身份证号码:_____于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、治疗经过

简述治疗经过

2、患者的现状

患者的现状描述

3、是否需要继续治疗以及如何治疗

是否需要继续治疗以及具体治疗方式的说明

4、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:(盖章)乙方:(签字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日

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