医患纠纷协议书范文怎么写

医患协议书

甲方：医院名称

地址：医院地址

联系电话：医院联系电话

邮政编码：医院邮政编码

乙方：患者信息

性别：患者性别

年龄：患者年龄

身份证号码：患者身份证号码

住址：患者住址

联系电话：患者联系电话

邮政编码：患者邮政编码

与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者身份证号码：_____于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过

简述治疗经过

2、患者的现状

患者的现状描述

3、是否需要继续治疗以及如何治疗

是否需要继续治疗以及具体治疗方式的说明

4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日