海关扣留凭单：权益保护与法律救济

当事人收执

根据《中华人民共和国海关法》第四条的规定，决定扣留下列货物、物品、款项。

名称　　　　　　　　　　　规格　　　　　数量或重量　　　　　备注

当事人姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地址

扣留原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　扣留地点

扣留时间　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

当事人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　关员签字

附：