2014年度上海法院金融商事审判十大案例之九

上海市高级人民法院2015年7月20日公布

被保险人要求赔偿超出“医保标准条款”损失的法院不予支持

——甲诉乙保险公司财产保险合同纠纷案

【裁判要旨】

保险合同中，以批单方式达成的特约条款不是格式条款，保险人无需履行提示和明确说明义务。系争合同条款明确约定医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险(或工伤保险)相关规定确定，该约定清晰明确，不存在歧义，投保人应受其约束。保险人应当按照基本医疗保险的标准核定后的医疗费用进行赔付，实际支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的，被保险人要求保险人赔付超过部分的，人民法院不予支持。

【基本案情】

2012年5月25日，原告甲为名下沪BX90**出租车向被告乙保险公司投保客运承运人责任保险，每人责任限额为50万元。投保单、保险单、批单特别约定条款均载明：本保单中的人身伤亡的医疗费用按照当地基本医疗保险(或工伤保险)相关规定予以理算赔付。

同年9月20日，该车发生交通事故，致使坐在车内外籍乘客丙受伤，被急救至医院治疗。后经法院另案审理后判决甲赔偿伤者医药费26,300.20元。 2014年1月29日，甲支付该赔偿费用。甲因向乙保险公司申请理赔遭拒，遂提起诉讼，要求乙保险公司支付保险赔偿金26,300.20元。

审理中，乙保险公司向法院提交医疗费用审核表及用药部分的医保核定价格，以证明伤者的医疗费用数额。该医疗费用审核表显示，伤者治疗费用总额为 27,298.20元，乙保险公司核减后的金额为2,318元。其中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊属于医保用药范围，未作核减;氟比洛芬注射剂因“限术后镇痛、癌症镇痛和工伤保险”才属医保用药，全数核减;DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料全数核减;尿常规分析、头颅CT检查(平扫)、胸部CT 检查(平扫加增强)、X线摄片、静脉推注护理费、中级护理、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、基础代谢、肝功能测试等项目按照乙保险公司核定金额进行核减。

另查明，根据《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》，氟比洛芬注射剂为医保限定支付项目，限定范围为“术后镇痛、癌症镇痛和工伤保险”;根据《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编(2010版)》，尿常规分析、头颅CT检查(平扫)、胸部CT检查(平扫加增强)、X线摄片、 CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目的收费标准与乙保险公司核定金额基本一致;中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M 透明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测试等项目的费用无明确、统一收费标准。

【裁判结果】

上海市虹口区人民法院于2014年10月23日作出(2014)虹民五(商)初字第401号民事判决：乙保险公司支付甲保险金7,186.20元。双方当事人均未提起上诉，判决已发生法律效力。

【裁判理由】

法院认为：批单中的特别约定条款系保险合同双方对基本条款补充达成的合意，不是格式条款。本案所涉投保单、保险单和批单中的特别约定条款均明确了医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险(或工伤保险)相关规定确定，该约定清晰明确，不存在歧义，且投保人亦签字确认，应当认定原告对该特别约定条款是知晓的，应受其约束。

《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》、《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编(2010版)》为目前上海市现行有效的基本医疗保险医疗费用支付标准的规范性文件，故可以作为确定医疗保险费用的依据。乙保险公司核定的医疗费用金额中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊、氟比洛芬注射剂、尿常规分析、头颅CT检查(平扫)、胸部CT检查(平扫加增强)、X线摄片、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目的核定标准和金额符合基本医疗费用支付标准，金额为2,198元，法院予以确认。乙保险公司对中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测试等项目所作核减，未能提供明确依据，核减方式也缺乏统一的标准，故法院不予支持，其应按照实际医疗费用进行赔付，金额为4,988.20元。上述金额合计为7,186.20元。原告主张的超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的其它费用，超出了合同约定赔偿范围，故法院不予支持。

【裁判意义】

在商业三者责任保险、交强险、补偿性医疗保险合同中常有“按照当地基本医疗保险相关规定予以理算赔付”的条款。但发生事故时，当事人常会选择进口药物、自费药物进行医疗。进入保险理赔阶段，当事人常会要求按实际用药进行保险赔付，而保险人则主张按约定的“医保标准”条款计算费用，因而引发纠纷。《保险法》及其司法解释未就此类条款的效力作出明确规定，司法实践中出现了不同的观点和做法，对当事人权益的影响很大。

“医保标准”条款的实质是保险赔偿金的计算方式条款，即发生事故后，就损失按何种标准、方法计算保险赔偿金的条款。在当事人以批单形式将此类条款纳入合同时，因批单是双方当事人磋商后达成的特别约定，该条款不属于格式条款，保险人无需对之履行提示和明确说明义务。保险合同约定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的，被保险人支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内同类医疗费用标准的，被保险人或者受益人要求保险人赔付超过部分的，法院不予支持。本案中法院综合考量了保险的特性、保险市场的规律以及被保险人利益保护等因素，取得了较为衡平合理的裁判效果。