病历篡改的司法鉴定程序和判断方法

1. 病历篡改的认定和保全

根据谁主张、谁举证的原则，在一方认为病历可能存在篡改的情况下，应由提出异议方向法院申请鉴定。法院受理鉴定申请后，双方将选择鉴定机构进行鉴定。根据鉴定结论来判断病历是否可以作为证据使用。为了确认病历是否被篡改，以下是一些判断方法：

- 电子病历的认定和保全

虽然目前还没有建立系统、可操作性的法律制度，但已经出现了对电子证据进行司法鉴定的情况。这种鉴定可以复原每一条修改记录。如果病历核心部分（包括主诉、现病史、体格检查、诊断、处理等）的修改记录占病历核心部分的10%以上，足以改变其他医疗人员对疾病的认知，可以直接认定病历存在伪造、篡改的嫌疑。

- 封存病历与电子病历的一致性

如果病历的关键实质性部分没有被修改，例如患者基本信息、既往史等，医方能够给出合理的说明，可以确认病历的真实性。然而，如果涉及到实质性的修改，影像学资料可以作为疾病诊断和治疗效果的唯一确凿证据。司法鉴定机构可以通过比对全病历，分析对修改部分的合理性提出怀疑意见，以影像学资料为基础提供给法官。

- 增删病历页

如果医院在病检切片、医疗废弃用品等方面没有符合医疗规范，无法在庭审时提供相应的资料，并且无法给出合理的解释，可以直接认定病历存在伪造、篡改。

2. 病历篡改责任的认定

在司法实践中，如何认定病历是否被隐匿、伪造、篡改或销毁呢？以下是对伪造、篡改病历的认定方法：

- 病历已封存

患者在接受医疗机构治疗后，如果认为医疗机构存在医疗过错，患者及其代理人有权向医疗机构提出病历封存的请求，医疗机构应当予以封存。由于病历已封存，除非医疗机构私自启封，否则后续对已封存的病历进行篡改的可能性几乎没有。

- 病历未封存，但患者已复印一份病历

在很多情况下，由于患者缺乏医疗知识，无法立即判断自己的损害是否由医疗机构的过错导致。因此，患者及其近亲属会复印一份病历咨询相关专家。当患者确认损害后果是由医疗机构的过错导致，并通过民事诉讼程序进行维权时，如果医疗机构提供的原始病历与患者复印的病历存在多处不一致，例如伪造检查报告或诊断记录不一致等，可以推定医疗机构存在伪造、篡改病历的行为。

- 病历未封存，患者未复印病历

虽然这种情况不常见，但当患者的维权意识不高，没有及时封存病历，也没有复印病历时，只能通过仔细观察病历，比对同一医师的笔迹是否一致，检查病历是否有涂改、增删，以及治疗措施和医嘱是否一致等进行逻辑判断和分析，以推定病历是否存在伪造、篡改的可能性。

3. 需要注意的问题

- 病历封存的是复制件，不是原件

- 伪造、篡改行为应达到关键程度

当医疗机构的伪造、篡改内容只涉及关键词语、重要数据，影响医疗行为的判断，可能导致案件审理结果时，可以推定医疗机构存在上述行为，并使其承担全部赔偿责任。然而，如果只是对病历进行完善、涂改非关键部分，例如更正错别字、标点符号或补充患者自然信息等，这种情况不会改变对医疗行为的判断，与鉴定焦点和案件审理无关，因此不应推定医疗机构存在过错，也不需要承担全部赔偿责任。