医疗纠纷鉴定原告陈述格式是什么

申请人：XX，女，汉族，XX年XX月XX日出生，农民，住XX村;联系电话：XX

被申请人：XX医院。

住址：XX。

主要负责人：XX，系该医院院长。联系电话：XX

申请人XX，系XX人，现将申请人因冻结肩在被申请人医院住院治疗，因该院医疗事故导致申请人肩关节功能丧失的事实经过陈述如下：

一、XX医院第一次住院(2015年7月5日-2015年7月9日)：

1、术前：申请人XX于2014年下半年后感觉右肩关节疼痛不适，于2015年7月7日下午(医院篡改病例写成是2015年7月5日入院，实际就是2015年7月7日入院)，至XX医院就诊，医院诊断为：右冻结肩;医院在没有告知患者术中、术后或者操作后可能发生的问题，取得患者及患者家属或者关系人同意并签《手术同意书》的情况下，医院于2015年7月7日10时在患者右臂丛麻醉下行右冻结肩粘连松解术。

2、术中：医院医生在麻醉医师行臂丛麻醉后，进行粘连松解术，医生对患者的右手前后左右上下用力进行拉升牵引手术，当时患者就疼痛得大声喊叫，并说手骨都断了，要求照片，医生说其吃不住苦，并告知要加强功能锻炼，四五十天后会慢慢恢复。

3、术后：患者即感觉右手疼痛难忍，并有少量出血，随后并有青肿现象(护理记录中有记录，但手术记录中没有记载);患者即提出要住院继续治疗，到2015年7月9日，医生就告诉患者做完手术是这样，要求其回家休息四五十天就会慢慢缓解。医院医生开了点消炎药、止痛药劝患者出院休息治疗，连一般的检查都未做情况下，更没有进一步的拍X片确认是否有关节脱位及肱骨撕脱骨折的并发症，就草率要求患者出院。

患者在医生的劝告下，于2015年7月9日出院休养;出院后，患者右手青肿，疼痛难忍，几乎无法动弹，生活基本由其丈夫照料。但由于医生明确告知其手术后四五十天是会很疼痛，因此，患者在出院后三十几天时间里一直未意识到有可能是右关节脱位和肱骨撕脱骨折。直至2009年3月16日患者感觉病情并不象医生说的那样四五十天后疼痛会慢慢消失，病情会逐渐好转，相反，病情却越来越重，于是到XX医院进行X线检查，检查结果为“右肩关节脱位、右肩肱骨大结节撕脱骨折”。患者立即找到XX医院的原治疗医生，把检查结果告知，医院决定为其再行复位手术。

二、XX医院第二次住院(2015年8月17日-2015年10月23日)：

15年8月17日手术前讨论小结中术前诊断为：陈旧性肩关节脱位、右肩肱骨大结节撕脱骨折(见8月17日手术前讨论小结)。于2015年8月17日下午行切开复位术。术中检查发现右肩关节陈旧性前下脱位，骨质极疏松，大小结节撕脱骨折，肩盂关节面及肱骨头关节面破坏严重，复位后肱骨颈部分缺损。手术后患者于2015年9月到XX人民医院做CT和X线复查，术后其肩关节功能丧失，已造成不可逆转性后果。

综上，XX医院在诊疗过程中有过错，违反诊疗常规，且有篡改病例行为，其行为已经给患者造成右手肩关节功能丧失的严重后果。

申请人保证以上陈述内容的真实性!请求XX市医学会秉公鉴定，弘扬正义，依法维护申请人的合法权益。

此致

XX医学会

申请人：

2016年2月10日