财产保险索赔申请书

以下栏目由申请人填写：

被保险人: 张 三 保 单 号: 10601××××20120600××××

事故经过：(包含：事故时间、地点、原因及损失情况等要素，可附页)

2012年×月×日，×市××区××路××花园××栋××室由于××事故造成以下房屋装饰、室内家具、家电等财产受损：

1、 房屋装饰：5平米石膏天花吊顶脱落;50平米墙面熏黑。

2、 室内家具：烧毁1.8米大床1张(××品牌××型号)、

3件套沙发一套(××品牌××型号)

3、 家电：烧毁42寸液晶电视机一台(××品牌××型号)

4、 其他：

申请人身份 被保险人 国籍： 中国 职业： 电子工程师 联系电话 0755-8695×××× 联系地址

××市××区××路××花园××栋×室

证件类型 身份证 证件号码 11022719690101××××

证件有效期 2007.03.02-2017.03.02

申请事项 由于本次××事故，造成了房屋装饰、家具及电器等损失合计人民币××元，现正式向贵司就本次事故损失申请索赔，索赔金额合计人民币××元。

领款方式 □现金 □现金支票 □银行转帐 □申请人直接领取 □委托他人代领

开 户 名 张 三

账 号

62258878××××××××

开 户 行

招商银行XX市XXX支行

权利人声明与授权：

1、本人在理赔申请书中所填写内容详尽确实，若有错漏，愿意承担相应责任;

2、同意华安财产保险股份有限公司向有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本次理赔申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果;本声明与授权影印件同样有效;

3、因账户提供错误致转账不成功或因委托他人代领款而没有收到保险金，贵公司不承担责任。 申请人(签章)：张 三 2012年×月×日 以下栏目由保险公司理赔受理人员填写，交件人签字确认。

1、申请资料接收情况： □已提交，见《财产险理赔资料接收清单》; □未提交;

2、已经出具《客户理赔告知书》并说明理赔流程? □是; □否;

3、其他事项：

提交人签名： 日期：

受理人签收： 日期： 身份证号：

机构/部门： 联系电话：

联系电话：