职业病鉴定申请书

用人单位：___________

联系人：______________

联系电话：____________

劳动者：______________

姓 名：_______________

性别：________________

出生：________________

年月：________________

身 份：______________

证号码：_____________

照片：________________

劳动者：_____________

住址：_______________

电话：_______________

邮编：_______________

用人单位：___________

名称：________________

联系人：_____________

地址：___________________

及经济类型：_____________

电话：___________________

机构：___________________

代码：___________________

邮编：___________________

职业病：___________________

危害因素接触情况：________

职业病：___________________

危害因：___________________

素名称：___________________

接触：___________________

年限：___________________

临床表现和就诊情况：____

申请：___________________

诊断：___________________

职业病：___________________

种类：___________________

□尘肺 □职业性皮肤病

□职业性放射性疾病 □职业性眼病

□职业中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病

□物理因素所致职业病 □职业性肿瘤

□生物因素所致职业病 □其他职业病

备注

承诺

声明

1.如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。

2.本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。

申请人签字(盖章)：

申请日期： 年 月 日

以上就是小编为大家整理的一份职业病鉴定申请书的范本，有需要的朋友可以直接在上面范文的基础上填写自己的相关信息。