最高人民法院研究室《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》

(2000年1月24日，法研[2000]5号)

甘肃省高级人民法院：

你院甘高法研[1999]06号《关于金昌市旅游局诉中保财产保险公司金川区支公司保险赔偿一案的请示报告》收悉。经研究，答复如下：

《中华人民共和国保险法》第17条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

最高人民法院公报案例

李某佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案(判决时间：2004年11月16日，二审法院：宜昌市中级人民法院)。

裁判摘要：

一、根据《保险法》第92条第2款规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。

二、保险合同中有保险人责任免除条款的，在订立保险合同时，保险人应当向投保人明确说明;未明确说明的，该条款不产生效力，保险公司应当按照合同约定理赔。

宜昌市中级人民法院认为：

一、关于意外伤害医疗保险是否属于财产性质的保险

人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。财产保险，是指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。

意外伤害医疗保险具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定，等等。但是，意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。《保险法》第92条第2款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确地把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。上诉人将意外伤害医疗保险归属于财产保险，或者认为“应当视为财产保险”的观点，并无法律上的依据。人民法院审理案件，严格遵守“以事实为依据，以法律为：隹绳”的原则，与法律相悖的理论、学说，不能作为断案的依据。

二、关于本案是否适用损失补偿原则

“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补;保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。《保险法》第44条规定，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，《保险法》第40条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是在人身保险中，《保险法》第67条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，《保险法》对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。

三、关于保险人能否以第三人已经向被保险人、受益人赔偿为由拒绝理赔

前已述及，《保险法》对于人身保险并不限制重复投保，也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种，意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不当利益，违反公平原则，引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》(保监函[2001]156号)第2条规定：“根据《中华人民共和国保险法》第17条(编者注：现18条)‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保，是否重复投保。保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，人民法院不予支持。

四、关于上诉人能否以医疗费票据复印件不是有效票据为由拒绝理赔(略)

——《最高人民法院公报》2006年第7期

杨某岭诉中国平安财产保险股份有限公司天津市宝坻支公司保险合同纠纷案(判决时间：2006年10月25日，二审法院：天津市第一中级人民法院)。

裁判摘要：

一、(略)

二、根据《保险法》第18条的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的该条款无效。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

天津市第一中级人民法院认为：

被上诉人杨某岭就其所有的机动车辆向上诉人平安保险宝坻支公司投保机动车辆第三者责任险，并交纳了相关保险费，双方之间的保险合同关系成立，涉案机动车辆第三者责任险保险合同合法有效，合同双方均应自觉履行。涉案机动车辆第三者责任险保险合同中关于”保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿”的规定，以及该合同中关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释，均属格式化免责条款，提供该格式合同的保险人依法应当就上述免责条款向被保险人作出明确说明。根据最高人民法院作出的《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，所谓”明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。该答复虽然是针对修订前的《保险法} 第17条规定作出的，但修订前《保险法》第17条的规定与现行《保险法》第18条的规定一致;该答复虽然是就个案的作出的，但人民法院在审理同类案件时可以参照执行。保险合同系专业性较强的合同，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明。平安保险宝坻支公司虽然在涉案机动车辆第三者责任险保险合同文本中以黑体字提示了免责条款，但仅是尽到了提醒投保人注意的义务，根据本案事实、证据，不能认定平安保险宝坻支公司已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。因此，不论涉案机动车辆第三者责任险保险合同中的格式化免责条款关于”保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿”的规定，以及关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释是否具有法律依据、是否有效，该格式化免责条款都因上诉人未能尽到明确说明的义务而归于无效，该免责条款对被上诉人不产生约束力。上诉人的上诉理由不足，不予支持。

——《最高人民法院公报》2007年第11期

附录2：《司法信箱》

保险公司未就免责条款向投保人作明确说明的，应如何承担责任?

问题：我院在审理某运输公司诉某保险公司财产保险合同一案中，查明双方在签订机动车辆保险合同时，保险公司对机动车辆保险条款中关于保险人的贡任免除条款未向运输公司明确说明。对保险公司如何承担责任存在两种意见：一种意见认为，保险公司是最大诚信合同，根据《保险法》第17条、《合同法》第40条规定，该格式合同中的免责条款保险公司未向运输公司明确说明，该条款不产生效力，法律规定的仅是未经明确说明的免责条款不生效而并不影响合同中其他条款的效力。因此，保险公司应按照合同中其他条款的规定承担给付保险金的责任。另一种意见认为，免责条款是保险合同中的主要条款之一，保险公司对该免责条款未尽明确说明义务，致使投保人重大误解的，符合《合同法》第54条规定的撤销合同的条件，该条款不生效应视为整个合同不生效。保险公司应无条件退还保险费并承担缔约过失责任，但不能判令承担支付保险金的责任。请问上述哪种意见是正确的?

《人民司法》研究组认为：在财产保险合同订立时，保险公司未就免责条款向投保人作明确说明的，对保险合同效力的影响，应当按照《保险法》第18条的规定判断，《保险法》第18条规定：“保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生效力。”所以，保险公司在订立保险合同时未就免责条款向投保人作明确说明的，仅免责条款本身受影响，即不产生法律效力，对保险合同中的其他条款没有实质影响。因此，我们认为来信中的第一种观点是合理的。

——《人民司法·应用》2008年第11期

导读和说明

如何理解《保险法》第17条中规定的保险人的“明确说明”义务，可以结合《保险法》第16条第1款(修改后的《保险法》第17条第1款，下同)规定的保险人的“说明”义务。《保险法》第16条第1款规定“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”。根据《保险法》第19条(修改后的《保险法》第20条)和第20条(修改后的《保险法》第21条)的规定，保险合同的条款12项以上，如保险标的、保险责任和责任免除、保险期间、保险价值与保险金额等，“责任免除”只是其中的一个条款。《保险法》第16条第1款规定保险人应当向投保人说明保险合同的所有条款的内容，包括“责任免除”条款。《保险法》未规定保险人不履行“说明”义务的法律后果，也没有规定保险人应当如何“说明”。从字面上讲，《保险法》第16条第l款规定的“说明”可以理解为，保险人向投保人解释保险合同条款的具体含义。《保险法》第17条规定的“明确说明”是在第16条第1款规定的基础上进一步规定了保险人的义务。这里“明确说明”包括两方面的内容：一是“说明”的要求，即必须“明确”;二是“说明”的后果，即没有“明确说明”，则有关责任免除条款不发生法律效力。

法研[2000]5号函认为构成“明确说明”包括两方面的要件：一是内容要件;二是形式要件。根据前一要求，保险人应当在签订保险合同之前或者签订保险合同之时，向投保人(包括其代理人)就保险合同中的免责条款所涉及的概念、内容及其法律后果等作出解释，使其明了该条款的真实含义和法律后果。按照后一要求，保险人的解释应当采用一定的形式。就通常情况而言，解释的形式可以有书面和口头两种。所谓口头形式是指保险人(当然是通过其代理人)向投保人就免责条款以言辞的方法作出解释。书面形式包括在保险单上印上有关规定及说明材料等，通常情况下是指用纸为载体的解释。保险单上仅印上有关提示投保人注意的文字不应视为保险人履行了“明确说明”义务。因为提示性文字只能引起投保人对有关条款的注意。如果保险人未对责任免除条款作出合理的解释，即使投保人注意到了，也不一定能够领会其真正的含义。法研[2000]5号函相对而言，更注重于“明确说明”的形式要件。这是因为每个保险合同中有关责任免除条款的内容都不相同。

最高法院观点集成之如何理解《保险法》第18条的意义

附录1：最高人民法院专家法官著述与主流观点

保险人的说明义务阐释。

(一)保险人的说明义务

保险人的说明义务是《保险法》中最重要的问题之一，也是处理案件时要把握的重点。说明一要通俗、二要全面、三要客观。2008年《保险法》修订草案第19条第2款仅规定“保险人未对责任免除条款作出提示或者说明的，该条款不产生效力”，而未规定“提示、说明不明确”的情形，实践中恰恰是说明不明确、不具体容易导致保险责任纠纷，应当引起重视。

1、说明义务的性质

保险人的说明义务到底属于约定义务还是法定义务?有关学说并不多见。按照我国保险法理的一般认识，投保人在履行告知义务方面的义务是比较弱的，投保人的主要义务是交纳保险费。保险人的说明义务是根据法律规定而产生的，不是一种直接义务，是一种间接义务，保险人的主要义务是承担保险责任，支付赔偿金或者支付保险金。保险条款如是经协商达成，保险人就不需履行说明义务;保险条款如是通常所讲的格式条款，保险人就应该解释它的真实含义，只有说明白、讲明确了，投保人得到保险保障的可能性才会增加，否则，如果纯粹是保险人操纵下的说明义务，可能对投保人更加不利。在保险合同成立之前，即便是保险人不履行说明义务，或违反说明义务的行为，投保人亦无法做出及时的、相应的反应。因为保险合同尚未成立，投保人并无向保险人请求损害赔偿的权利。由此可见，保险人的说明义务其本身并非合同订立后产生的一种约定性义务，而是一种通过法律明文化的法定义务，也是一种缔约前的法定义务，是投保人、被保险人当时难以发现瑕疵或者不当履行的前合同义务。

2、说明义务的根据

当前对于说明义务的根据主要有两种学说：一是“最大诚信说”，认为不论投保人还是保险人都应当履行诚信义务。保险合同条款的内容为具有专业知识和业务经验的保险人所熟知，但对于一般社会公众的投保人来说，由于缺乏对专业知识的了解等因素可能导致对条款内容的误解，以致保险合同的不当订立。因此，保险人在保险合同订立时负有向投保人说明侏险合同条款的义务，特别是对免责条款进行明确说明的义务，让投保人了解保险责任的边界，避免投保意图落空。二是“双务公平说”，认为订立保险合同，投保人和保险人是相互负有义务的，其目的是为了维护诚实信用原则，双方当事人共同确保保险合同的公平合理。因此，在要求投保人充分履行告知义务的同时，也要求保险人对由其制定的保险条款做出准确、具体的说明。帮助投保人了解保险合同条款的内容，这种要求是合理的。

3，说明义务的实施时间

这个时间主要应当在签订合同之前，即订立保险合同的过程中，应当把说明义务履行完毕。而保险合同一旦成立，则一般不需要再履行该项说明义务，除非保险条款内容遇有法律、政策调整等。原《保险法》也是如此规定的。除了上述一般情况外，还有两种比较特殊的情况：第一种是转换保险合同。如果在保险合同成立后需要解除该保险合同、转换为新的保险合同时，保险人需要履行进一步的说明义务：第一，对旧保险合同和新保险合同中，保险人所负担的保险责任的区别，转换后，保险人保险责任的变化;第二，对新保险合同成立有关的说明义务，其中包含新保险合同条款中所规定的免责条款等。虽然该说明是发生在保险合同成立之后，但实质上还是属于新保险合同成立之前必须履行的义务。这应当成为司法审判中审查的重点。第二种是中途追加或变更保险合同内容。由于有一些保险合同是长期合同，难免在签订保险合同之后，会有新的情况发生或对已经签订的保险合同所保障的内容需要进行调整或补充等。这是随着经济形势的发展要得到体现的新情况和新问题，司法实践中也应引起注意。

4、说明要通俗易懂

达到什么程度算通俗呢?应当要一般人所能认识和理解。根据司法实践中的检验，所谓一般人主要包括三层意思：一是从文化水平衡量，一般人在我国应该达到初中毕业的文化水平;二是依靠自己的技能和劳动能力可以自食其力;三是对一般事物有一个正当、合理的判断能力。

保险人在制订条款的时候，是否能够蒙蔽一般老百姓，或者能被一般老百姓所辨认识别，是我们关心和切实解决问题的一个很重要的方面，不能以保险业内人士、法律人士理解作为说明义务已全面履行或履行基本到位。保险人只有让被保险人、投保人了解到免责条款的真实含义，自愿加入到保险中来，才应当认定保险人尽到了说明义务。

(二)关于说明义务的实施方法

1. 是以口头说明还是以书面说明为准

不管口头还是书面的说明都必须有明确具体的表述，如果说明模棱两可可能会形成更大误解。2008年《保险法》修订草案第19条第2款没有明确以口头还是书面说明为准，只是规定“对责任免除条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明”。这一规定给了保险人说明上的灵活性，但也增加了不确定性。为了减少和避免发生纠纷，应当以书面说明为主、口头说明为辅，即使进行了口头说明，亦应有一个书面记录，由投保人、被保险人签字确认。特别复杂的保险内容及其免责条款，如果没有书面说明，那么司法实践就可以认定没有作出说明，即使投保人签署了意见称已经看过全部内容、全都明白了，也并不意味着保险人已经尽到了说明义务。只能认为投保人看了内容，是否有争议当时并不能确定，事后才有可能发现争议。这个问题应该引起注意。书面说明的好处起码可以写上注意事项，如果可以规范化的则应该填成表格，由投保人逐一进行选择，不清楚的，经过询问后再作出相应选择。

2.保险人亲自说明还是代理人说明

保险人不可能逐一落实自己的说明义务，只能由具体工作人员说明保险注意事项。实践中如果遇到保险代理人拿着保险费逃跑，对于这种情况应当认定其代表保险公司一方，不能认定他是代表投保人一方，应当认定保险公司因不能履行合同义务，退还保险费;当保险合同履行，出现保险事故后，保险人应当如约承担保险责任。

3.是被动式的说明，还是积极主动的自发式的说明

司法实践中，通常界定为保险人积极主动的自发的说明，因为说明之后投保人大多会同意投保。如果没有说明时投保人不明白保险要点，难以下投保决心。因此，要区别小客户和大客户、普通消费者和特殊消费者的不同认识程度和不同价值追求。

4，说明的对象和内容

保险人履行说明义务，要重点解决说明什么，什么样的内容必须说明，这是说明义务最关键之所在。实践中通常归结为免责条款和隐性的免责条款。普通的免责条款比较容易识别，格式上就写为免责条款。但是隐性的免责条款就不一定写“免责”了，保险人往往采取的是推论的方式，意味着对其他的所有事项都不承担责任。隐性条款显然不利于保护普通投保人的利益，故不值得推广。存在隐性条款意味着保险人是不诚信的，试图减轻本方责任，加重对方责任。所以我们主张如果是隐性条款不要写，写了司法机关也不会认可。免责条款本来很多就是有争议的，隐性条款的存在使争议更加复杂，更有害于作为普通民众的投保人、被保险人的利益，所以应当加以杜绝。这其实也是2008年《保险法》修订草案中没有加以明确规定的内容，不利于保护投保人利益。

5.关于重大事项的说明义务

根据实务工作者的归纳总结，应当重视以下两点：(1)写到保险合同和保险单里面的内容没有不重要的，每项内容都重要。本来有很多属于保险人不保险的项目，而这些项目一般不会规定在保险条款的免责事项中，这些项目尤其需要保险人履行说明义务。所以在说明方面要有针对性，特别是每一个被保险人、投保人，情况不同的时候要有明确的解释。同时也会因及时的明确说明，让投保人明白自己到底需要什么样的保险，是否需要追加保险，或者去选择那些更有针对性和价值更大的保险产品投保。(2)违反免责条款以外说明义务的效果。保险公司在保险条款的免责条款之外部分是否明确说明并没有加以规定，而确实又是属于保险公司可以有免责可能性的情况下，如果不说明可能产生分歧。主保险合同条款与附加保险合同条款存在差异，而且该差异对投保人是具有重大利害关系的，那么保险公司均应负有说明义务。

——吴庆宝：《保险合同成立与说明义务修改的主要问题(下)》，载《人民法院报》，2008年10月30日

最高法院司法观点集成 之如何理解《保险法》第65条“自杀”含义

最高人民法院答复

江西省高级人民法院：

你院[2001]赣经请字第3号关于如何理解《中华人民共和国保险法》第65条[1]“自杀”含义的请示收悉。经研究，答复如下：

本案被保险人在投保后两年内因患精神病，在不能控制自己行为的情况下溺水身亡，不属于主动剥夺自己生命的行为，亦不具有骗取保险金的目的，故保险人应按合同约定承担保险责任。

此复。

——最高人民法院《关于如何理解<中华人民共和国保险法>第65条“自杀”含义的请示的答复》(2002年3月6日，[2001]民二他字第18号)，载李国光主编、最高人民法院民事审判第二庭编：《民商审判指导与参考》2002年第2卷(总第2卷)，人民法院出版社2003年版，第136页。

导读和说明

被保险人在投保后2年内患产后抑郁症导致精神错乱，心智失常而跳水身亡;分析其死亡原因是被保险人患有疾病，精神失常，失去自控能力而导致死亡结果的发生;依据《保险法》第65条第1款规定，以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第2款规定外，保险公司不承担给付保险金的责任。第2款规定：以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满2年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。从立法本意来看，规定“自杀”这一除外责任条款，无疑是为避免蓄意自杀者通过保险谋取保险金，通俗地说是为了防止诈保。因此，《保险法》意义上的“自杀”就必须具有主观上的故意，企图剥夺自己生命的行为。本案被保险人强烈的无法抑制的自杀意图系一种病态，是患抑郁症而精神失常、失控的表现，其跳水身亡并不是出于自己的主观故意，而是因病人心智失常，失去控制，不能按常规支配自己的行为。其情形不符合《保险法》所特指的蓄意自杀。而本案当事人签订的合同是由保险公司单方制作的格式合同，根据《合同法》第41条的有关规定，对格式条款存在两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《保险法》第30 条关于不利解释原则的规定，亦应当适用。因此，从立法本意、从诚实信用原则出发，根据法律对格式合同的有关规定，本案不具有《保险法》第65条第1款所规定的免责条件，保险公司应当按合同约定给付受益人保险金。

[1] 《中华人民共和国保险法》已于2002年10月28日修正，修正前的第65条的顺序已调整为第66条。后文中引用的修正前《保险法》第30条调整为第31条;第23条、第106条分别调整为第24条、第107条，内容有修正。——编者注。

最高法院司法观点集成之保险公司无权解释“家庭成员”、“直系血亲”、“亲属”等法律概念

最高人民法院公报案例

杨某岭诉中国平安财产保险股份有限公司天津市宝坻支公司保险合同纠纷案(判决时间：2006年10月25日，二审法院：天津市第一中级人民法院)。

裁判摘要：

一、“家庭成员”、“直系血亲”、“亲属”等均为法律概念，经营保险业务的保险公司无权对上述法律概念随意进行解释。“家庭”在法律上等同于户籍，“家庭成员”是指在同一户籍内永久共同生活，每个成员的经济收入都作为家庭共同财产的人。“家庭成员”与“直系血亲”、“亲属”并非同一概念，具有直系血亲关系的人不一定互为家庭成员。

二、(略)

天津市第一中级人民法院认为：

被上诉人杨某岭就其所有的机动车辆向上诉人平安保险宝坻支公司投保机动车辆第三者责任险，并交纳了相关保险费，双方之间的保险合同关系成立，涉案机动车辆第三者责任险保险合同合法有效，合同双方均应自觉履行。涉案机动车辆第三者责任险保险合同中关于“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿”的规定，以及该合同中关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释，均属格式化免责条款，提供该格式合同的保险人依法应当就上述免责条款向被保险人作出明确说明。根据最高人民法院作出的《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，所谓“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。该答复虽然是针对修订前的(保险法) 第17条规定作出的，但修订前《保险法》第17条的规定与现行《保险法》第18条的规定一致;该答复虽然是就个案的作出的，但人民法院在审理同类案件时可以参照执行。保险合同系专业性较强的合同，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明。平安保险宝坻支公司虽然在涉案机动车辆第三者责任险保险合同文本中以黑体字提示了免责条款，但仅是尽到了提醒投保人注意的义务，根据本案事实、证据，不能认定平安保险宝坻支公司已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。因此，不论涉案机动车辆第三者责任险保险合同中的格式化免责条款关于“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿”的规定，以及关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释是否具有法律依据、是否有效，该格式化免责条款都因上诉人未能尽到明确说明的义务而归于无效，该免责条款对被上诉人不产生约束力。上诉人的上诉理由不足，不予支持。

——《最高人民法院公报》2007年第11期

最高法院司法观点集成之重大疾病保险中合理期待原则的适用

附录3：《人民法院案例选》

董某思诉中国人寿保险股份有限公司昆明分公司、中国人寿保险股份有限公司云南省公司拒绝承担保险责任、不履行给付重大疾病保险金义务案(判决时间：2005年10月17日，一审法院：云南省昆明市盘龙区人民法院，当事人未上诉)。

要点提示：本案确立的裁判规则是：被保险人所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病，虽然其所施行的手术名称不在保险合同列明的范围之内，但该手术同样能够达到保险合同所列明的手术目的，根据《保险法》第31条规定，被保险人所患疾病符合保险合同条款约定。

云南省昆明市盘龙区人民法院认为：当事人对签订保险合同的事实、原告所患病种属急性胰腺炎、原告施行的手术方式力“胰腺胰床引流术”均无争议，法院予以认定。本案存在如下两个争议焦点：

1、关于原告是否存在带病投保及隐瞒病史的问题

我国《保险法》第4条明确规定：“从事保险活动必须遵守法律、行政法规，遵循自愿和诚实信用的原则”。本案中依据双方签订的保险合同“个人保险投保保单”的记载，在D栏“是否有饮酒及吸烟习惯?”原告填写为“是”。原告已作出了如实告知义务，投保人原告主观上不存在故意隐瞒病史的问题。第一被告依据五三三医院病历中原告的自述，以“过错推定”认为原告所患急性胰腺炎系因“酗酒”引发缺乏充分科学的事实依据，对此辩解主张法院不予支持。

2、关于原告施行的“胰腺胰床引流术”是否符合保险合同条款的约定问题

依据双方签订的保险合同第21条款释义6规定，法院认为：急性胰腺炎的手术方式可分为(1)坏死组织清除术;(2)病灶切除术;(3)胰腺部分切除术。另，依据云南省法庭科学技术鉴定中心云法鉴医字2005第1439号明确：“胰腺胰床引流术”和“胰腺坏死组织清除术”都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，但二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。可以看出，昆明医学院第二附属医院根据病人的病情程度，通过最佳的手术治疗方案，同样达到了进行坏死组织的清除，且原告的转危为安、顺利康复更证明了原告施行“胰腺胰床插管引流术”不但符合医疗原则，而且更科学。我国《保险法》第31条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。因此，原告关于其施行的“胰腺胰床引流术”系坏死组织清除术的主张，在事实、医学鉴定、法律规定三方面的支持下，应当得到认可和支持。

法院认为，原告与第一被告于2003年6月23日签订的国寿康宁重大疾病保险《保险合同》，真实、合法、有效。合同签订生效后，当事人均应遵照执行、受其约束。原告董某思所患疾病属于保险合同中约定的疾病“急性坏死性胰腺炎”，所施行的手术虽为“胰腺胰床引流术”，但该手术经云南省法庭科学鉴定中心《鉴定书》明确认可属治疗急性胰腺炎的手术方式，且该手术方式从医学原则、对症施治的实践证明，同样达到该合同注释6解释的“进行坏死组织清除”的目的，原告现在康复就是很好的证明。对于原告所患病症，该手术方案属于科学的最佳方案。且，依据《中华人民共和国保险法》第31条规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。故被告辩解原告患病的手术治疗方式达不到合同注释6的主张，法院不予支持。被告应按保险合同第4条约定，按保险单载明的10万元保险金额给付原告重大疾病保险金。《中华人民共和国保险法》第24条第2款规定：保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。故原告自接到被告拒赔通知之日，有权要求被告支付逾期理赔的违约金，因此，原告的该诉讼请求也应予以支持。第一被告与第二被告在该案中都分别具有独立的民事诉讼主体资格，第二被告与原告没有法律上的权利义务关系，故第二被告在该案中不承担赔偿责任。

导读和说明

重大疾病保险条款中规定有重大疾病的范畴、诊断方法、治疗手段等等是保险公司为了控制承保风险所采取的措施。但是我们所面临的实际是：目前我国重大疾病保险条款不需审批，只需备案。这就意味着，在制定重大疾病条款方面，保险公司有很大的权力。事实中出现的各家保险公司对重大疾病定义上的大相径庭，甚至是与现实临床医学诊断相背离的情形正是保险公司在制定条款上权力过于巨大的真实写照。本案正是在此大背景下发生的类型化突出案件，而本案最终公正合理的判决结果提出了一项对解决此类纠纷极有指导意义的新原则与方法，即合理期待原则。

在审理此类纠纷中，如果出现在重大疾病保险合同中规定的某些疾病的释义违背了基本医学原则，以及有关重大疾病的范畴、诊断方法、治疗手段等等与现实临床医学的诊断相背离，以致让重大疾病保险的保险目的失去了价值和意义的情形时，则法官应以一个普通的、理性的社会成员的身份，置身于合同缔结的情境中，探究当事人的真意，调和自由与公平，充分平衡双方当事人的利益。这要求法院应当重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待，最终使合同解释的结果不显失公平，双方的利益大致平衡。正是基于这样的考虑，结合本案中所作的医学鉴定，本案法院作出了原告施行的“胰腺胰床插管引流术”是符合保险合同条款约定的认定。

“满足被保险人合理期待”的原则，是上世纪70年代初在英国保险法兴起的，即“法院重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待”。由此，英国保险业界掀起了一场革命，通过优化保险品种、合同语言做到通俗易懂、内容上尽可能减少投保人的负累等方式，要求保险公司自觉地顾及和维护保险消费者权益。特别应当注意的是：合理期待存在很大的主观性，这一原则实际上是对一般合同解释原则(我国《合同法》第125条)和不利于提供格式条款一方的解释(《保险法》第31条)原则的补充。法官在判定“合理期待”时，应综合考虑被保险人身份、保险营销方式、保单标题及广告用语和保险代理人是否误导等因素。只有在适用这两个原则均不能解决争议的前提下才考虑适用“合理期待”原则。本案也突出地体现了“合理期待”原则的这种补充适用方法，本案关于原告是否存在带病投保及隐瞒病史的问题步及保险合同的最大诚信原则(《保险法》第5条);同时，因原告方不是提供格式条款方，法官作出了有利于其的合同条款解释。在适用这两个原则仍不能解决本案争议的情形下，最终选择考虑“合理期待”原则公平合理地解决了本案纠纷。

——最高人民法院中国应用法学研究所编：《人民法院案例选》2006年第3辑，人民法院出版社2007年版，第266—279页。编写人：云南省高级人民法院龚某，责任编辑：郎某梅。

最高法院观点集成之投保人欠缴保费情况下保险人的权利救济

附录1：最高人民法院专家法官著述与主流观点

在保险合同没有明确约定投保人不交付保险费将产生何种法律效果的情况下，保险人如何对自己的权益进行法律救济，是保险人最为关心的问题。及时行使合同解除权似平是保险人在此种情况下的最佳选择。但在实践中，一般来讲在保险合同签订后，轻易解除合同将有违保险人签订保险合同的初衷。通常情况下，投保人订立保险合同却不交付保险费是违背诚实信用原则的违约行为。如果让合同继续生效，就将保险人置于非常被动的地位，在没有任何收益的情况下，一旦发生保险事故保险公司必须履行自己的赔偿义务，这不但不符合民法的公平原则，也会激发投机，助长道德危险的发生。在发生投保人不按约定交付保险费的情况时，保险人应当予以催告，要求其在合理期限内履行。若经合理期限未履行，保险人可以行使单方解除权，消灭保险合同的效力，以维护自身的利益。但是保险人能否解除保险合同，还应当遵循现行法律特别是《保险法》的相关规定。关于保险人的合同解除权，《保险法》第16条规定：“除本法另有规定或保险合同另有约定外，保险合同成立后，保险人不得解除合同。”保险人可以解除财产保险合同的法定情形主要有如下5种：1、《保险法》第17条第2款和第54条第l款规定的投保人违反如实告知的义务;2、《保险法》第 28条规定的保险人或受益人有严重的违法行为;3、《保险法》第36条规定的，投保人或者被保险人未按照约定履行其对保险标的安全应尽的责任的;4、《保险法》第37条规定的，保险标的的危险程度增加，而被保险人未及时通知保险人，保险人有权解除合同;5、投保人违反了合同双方特别约定的其他条款的。合同解除后，保险合同视为自始没有发生效力，双方当事人已经受领的对方当事人的对待给付应当如数返还给对方，但是法律有特别规定和保险合同有特别约定的，不在此限。因此，除上述保险人解除财产保险合同的五种情况以及保险合同中有特别约定情形外，保险人无权解除合同。

在保险人无权解除合同情况下，针对投保人迟延履行保险费交纳义务，保险人合同变更权的行使，不失为又一较好的救济手段。现具体分析如下：《保险法》第58条规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有规定以外，投保人超过规定的期限60日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”第59条第1款规定：“依照前条规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起2年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”从以上人身保险合同中有关逾期支付保险费的规定中，我们可以看出，在投保人未按期支付保险费时，保险人享有合同变更权，即享有按照合同约定的条件来减少保险金额的权利。但这仅限于人身保险合同，在财产保险合同中并没有相对应的立法规定。而实践中财产保险合同中投保人逾期支付保费的情况却屡见不鲜。《保险法》未对此做出相应的规定实乃一大纰漏，不利于法官直接依法对该情况做出相应的处理。但是，没有具体的规定并不意味着法官可以以法无明文规定为由而拒绝适用，根据《保险法》的基本原则，同时比照人身保险合同中的相应规定，我们认为，在财产保险合同中也应当赋予保险人保险合同变更权。

当投保人没有按期支付保险费时，合同效力发生中止，这是适应分期支付保险费的需要的一种合理措施。当然，投保人未按期支付保险费可以给予一定的宽限期，即一般情况下投保人应当按期支付保险费，但在特殊情况下，如果因正当理由而未能按期支付，应当安排一个宽限期(《保险法》规定为60日)，宽限期届满后，投保人仍未能支付剩余保险费的，保险人就可以采取如下两种处理办法：或者合同效力中止，或者由保险人按照合同的约定来减少保险金。实践证明，维持保险合同的法律效力，而由保险人按照投保人实际支付的保险费的比例来相应减少保险金，无论是对人身保险合同还是对财产保险合同都是可行的、合理的。因此，从尽量保护交易关系的《合同法》的理念出发，我们倾向于按比例减少保险金的做法，因为这样既可以使合同的效力得以维系，又能保护参与其中的合同主体的交易利益，不至于因为因故未能按期向保险公司缴纳剩余的保费就一概解除当初订立的合同。

需要注意的问题是，《保险法》第58条规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限60日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”第59条规定：“依照前条规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起2年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”对于分期支付保险费的保险合同，如果投保人在支付了首期保险费而不再支付剩余保险费时，应当按照第58条的规定处理，如果没有超过60日，合同仍然有效，发生保险事故保险人必须予以理赔，但是如果不交付保险费超过了60日，合同效力中止或减少保险金额。如果保险人选择减少保险金额，相当于保险合同保险费和保险金额条款发生变更，发生保险事故自然应当按照变更后的合同理赔。如果保险人选择让合同效力中止，在投保人按照第59条的约定将保险合同效力恢复以前，合同的效力暂时停止，此时即使发生保险事故，保险人也无义务按规定给付保险金。

《保险法》作为我国保险业的基本法，其基本原理原则是在《保险法》立法和实务中为大家所一致认可的，因此，人身保险合同中的有关逾期支付保险费时，保险人的变更权的规定也可以并且应当适用于财产保险合同。但是，由于财产保险合同的保险费是风险保费，而不像人身保险合同那样具有储蓄性质，因此，应当综合考虑当事人的真实意图，即是否希望维持保险合同的效力，同时根据投保人所交纳的保险费占所有的保险费的比重的大小，来平衡决定变更抑或解除。当然我们希望在《保险法》修改时，能够将这一相关规定明确在“财产保险合同”一节中，以免给实际操作带来不必要的繁琐。

法官在审理保险合同纠纷时常常遇到类似的情况，其牵涉到的有关保险合同变更和解除的理论以及最终形成的处理意见和方法具有很强的代表性。同时，在法无明文规定的情况下，法官应当结合《保险法》的基本原则和原理，来妥当的解决相关问题，以使案件的处理真正体现公平公正的司法理念。真诚参与和精诚合作是实现保险合同参与方的最大利益的根本保障。在投保人明明只缴纳了一期的保险费，却硬要保险公司全额赔付的情况下，诚信原则可以使法官理直气壮地做出公平的判决。此外，保险人作为保险服务的提供者，也必须做到诚信承诺、善意理赔，以树立良好的形象和信用。另外，保险合同的双方对该合同的期望是不一样的，保险人希望收取高额保险费而不承担或尽量少承担补偿义务，而投保人则希望以最少的保险费获得最多的补偿。这样，保险欺诈和故意骗保、不实告知等情况不可避免地出现。因此，依诚实信用的原则行使权利和履行义务是保险市场的基本要求，也是保险业发展和提高竞争力的根本。

在审理保险合同变动的有关纠纷，并且根据现有的规定无法直接决定应该适用的法条时，法官就应当从现有的法理和法律原则或相关的法律规定中推导出最相适应的规定来比照适用。同时，我们也要注意最大诚信原则对解决具体案件的指导功能，适时适当地应用这一原则必定会减轻法官在无明确法律规定的情况下审理保险合同纠纷时的负担，同时亦能使裁判经得起考验和质疑。

现实生活中， 因保险费迟延交付，不予交付后发生保险事故引起的理赔争议大量存在。在没有约定将保险费的交付作为保险合同生效或保险责任期限开始计算的前提时，保险人经常不得不对不交付保险费的投保人理赔，给保险公司造成经济损失。这就提请作为保险人的保险公司应当注意在制定保险条款时明确将保险费的支付与合同效力或者保险责任相联系，避免不必要的损失，同时也有利于防范投保人道德危险的发生。保险事故发生后发生理赔情形，明确的合同约定将成为保险合同当事人据以维权的最为有效的依据。

——宫邦友：《保险纠纷案件中欠缴保费涉及的几个法律问题》，载《人民司法》2005年第5期