刑事自诉案件反诉状之申请书

反诉状

反诉人基本情况

反诉人的姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

被反诉人基本情况

被反诉人的姓名、性别、出生年月日等基本情况。

反诉请求

详细说明反诉人的请求。

事实与理由

详细描述被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，并阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。

证据和证据来源，证人姓名和住址

点明证据的名称和证人的地址。

此致

___________ 人民法院

反诉人：代书人：

年 月 日

附：本反诉状副本 份