医疗保险报销规定：权利与责任
点击数：13 更新时间：2024-05-21
补充医疗保险的报销范围与北京市基本医疗保险完全相同。参保人的医疗支出应符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务项目目录。补充医疗保险不会报销基本医疗保险规定之外的自费项目或自负部分。
参保人的门诊和住院医疗费用，在基本医疗保险和大额医疗互助基金报销后，由补充医疗保险按照与用人单位合同约定的报销比例、免赔额和限额标准进行报销。
根据与用人单位的合同约定，符合国家计划生育规定的女员工的生育费用（包括普通住院费、检查费、手术费、接生费、药费等，不包括自费药品和自费项目），按照北京市生育保险和其他相关规定进行报销。生育保险和补充医疗保险合计报销限额为8000元（如合同另有约定，则按约定办理）。
根据与用人单位的合同约定，参保人拥有符合国家计划生育规定且具有中国国籍的18周岁以下独生子女（包括双胞胎或多胞胎）的医疗费用，按照合同约定的比例进行报销。子女就医需在区县以上医院或公立儿童医院就医。参加北京市学生儿童大病医疗保险的子女，住院医疗费用需先由该保险结算完成后再由补充医疗保险报销。
根据与用人单位的合同约定，选择健康返还福利的参保人及子女，在一个补充医疗年度内没有医疗费用（包括生育和计划生育费用），可在该年度结束后的三个月内申请领取健康鼓励费。
以下情况的医疗费用不予补充医疗保险支付：
按照基本医疗保险先行赔付的原则，参保人在一个自然年度内因患病产生的门诊医疗费用或住院医疗费用，超过基本医疗保险起付标准的部分，应先由基本医疗保险报销。然后，凭医保中心开具的分割单、原始单据复印件或医院出具的分割后的医疗费用票据、明细清单、诊断证明原件等相关材料，由补充医疗保险再行报销。补充医疗保险的结算年度与基本医疗保险同步（按自然年计算）。
参保人的门诊医疗费用，如果年底累计不超过基本医疗保险起付标准，凭医疗费用单据原件、医保专用处方底方、门诊病历本、费用明细清单等原始资料，可在当年底至次年第一季度前由补充医疗保险报销。如果当年度已经进行了补充医疗保险报销，并且产生了超过起付标准的医疗费用，补充医疗保险将不再报销。
参保人的住院医疗费用应在出院后一个月内到中智公司办理报销手续。符合国家计划生育规定的女员工的生育费用，在生育后三个月内办理报销手续。员工子女的医疗费用可在当年内随时办理报销手续。
参保人需按照基本医疗保险的规定提供相关报销材料。如果报销材料不符合基本医疗规定，补充医疗保险也不会支付。
药费的报销按照基本医疗保险规定的药量进行。急性病不得超过三日药量，慢性病不得超过七日药量，外用药开三支或三盒。如果药量超过规定的用药量，超出部分需要参保人自付。所开药物应与就诊疾病相符，如果发现不相符，所有医疗费用将不予报销。
在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人，在报销门诊和住院费用时，应先由当地基本医疗保险先行报销，办理完毕后将材料交由中智公司办理补充医疗报销手续。如果当地基本医疗保险不报销门急诊费用，可随时交由中智公司办理补充医疗报销手续。