点击数:6 更新时间:2024-09-27
申请人的姓名为[姓名],性别为[性别],出生年月为[出生年月],民族为[民族]。他目前在[工作单位]工作,职业是[职业]。他的住址是[住址],联系电话是[联系电话]。
被申请人是[单位名称],其地址位于[地址]。联系电话为[联系电话]。
被申请人的法定代表人(负责人)是[姓名],担任着[职务]。
申请人希望对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。
根据申请人提供的相关信息,于****年*月*日,申请人到被申请人处就诊。
请在此处详细描述事实经过。
申请人申请作医疗事故技术鉴定的理由是[理由]。
尊敬的****县(区)卫生局:
我是申请人[姓名],特此申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。
谢谢您的关注。
请查收附上的证据材料。