保险人在理赔时应注意什么

保险人在理赔时需要注意的事项

一、报案

1. 及时报案：在规定的时限内及时报案。

2. 报案方式：可以选择上门报案、电话(传真)报案或业务员转达报案。

3. 报案内容：

    (1) 出险的时间、地点、原因

    (2) 被保险人的现状

    (3) 被保险人的姓名、投保险种、保额、投保日期

    (4) 联系电话、联系地址

二、案件受理及申请保险金所需文件

1. 保险合同

2. 保险金给付申请书（受益人需要在申请书上签名）

3. 被保险人发生意外伤害事故的证明文件

4. 被保险人的门急诊病历和住院证明（包括出院小结和所有费用单据）

5. 被保险人和受益人的身份证明和户籍证明

三、案件立案条件

1. 保险事故确已发生

2. 事故者是保险单上的被保险人或投保人

3. 保险合同有效期内发生保险事故

4. 理赔申请在《保险法》规定的时效之内

四、案件调查

理赔调查是寿险理赔作业中的一个组成部分，但不是寿险理赔的必经程序。对于单证齐全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不调查；对于某些赔案来说，案件调查是必须经过的一个重要步骤。

五、案件的审核

1. 保单状况的审核：通过理赔电脑系统可以准确、及时地确认保单的有效性。

2. 被保险人和保障范围的审核：实行这一步骤是为了确定保险人的责任范围和公司应承担的责任，有利于保护公司免遭骗赔和错误理赔。

3. 索赔材料和事故性质的审核：对索赔材料有效性、合法性的认定有利于确定事故的性质和公司应承担的责任范围。

4. 确定损失并理算保险金：遵循保险条款，保护合同双方的利益。

5. 确定保险金给付受领人医疗费用和残废保险金给付：按保险条款规定应支付给被保险人本人，公司不受理指定死亡保险金给付，必须根据保险合同约定和法律规定支付给正确的受领人。

六、案件赔付

保险公司作出赔付决定后，通知受领人领取保险金，受益人在收到保险金后，在保险金的收条回执上签名后回复给保险公司。

保险理赔的时效性

保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。不同险种的索赔时效不同。人寿保险的索赔时效一般为5年，其他保险的索赔时效一般为2年。

索赔时效应当从被保险人或受益人知道保险事故发生之日算起。保险事故发生后，投保人、保险人或受益人首先要立即止险报案，然后提出索赔请求。

保户提出索赔后，保险公司如果认为需补交有关的证明和资料，应当及时一次性通知对方；材料齐全后，保险公司应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30天内作出核定，并将核定结果书面通知对方；对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。保险人理赔审核时间不应超过30日，除非合同另有约定。而在达成赔偿或给付保险金协议后10日内，保险公司要履行赔偿或给付保险金义务。此外，核定不属于保险责任的，应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。