该怎么写医疗纠纷调解委托书,要注意什么

医疗纠纷调解委托书的撰写及注意事项

甲方：______________医院

乙方：______________(患者或患者近亲属)

患者基本情况：

姓名：_______性别：_______年龄：_______住址：______________住院号：______________

经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

一、自行协商解决

甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方赔偿乙方

甲方自愿赔偿乙方：

三、放弃诉讼权利

甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

四、违约责任

本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_______元。

五、协议生效

本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：______________

乙方：______________

_____年_____月_____日

_______医院

医疗纠纷调解申请所需材料

1、填写《医疗纠纷调解申请书》时需注意以下事项：

(1) 患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。

(2) 患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。

(3) 患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。

(4) 患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

2、在“申请调解的纠纷事实”中详细描述患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及造成的损害后果。

3、在“申请调解的争议要点及理由”中阐明患方认为医方存在的过错及理由。